許德榮 林胤言 鄧忠勇 梁 斗

梧州市工人醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西梧州市 543000

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI) 是指外界暴力直接、間接作用于頭部損傷顱腦組織，導(dǎo)致患者昏迷>6h，或者清醒后再次昏迷，患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、癱瘓、失語等臨床癥狀，若患者出現(xiàn)顱底骨折則可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，若患者的腦干損傷則會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者出現(xiàn)腦疝，威脅患者的生命，額顳部重型顱腦損傷是常見的STBI，病死率、致殘率均極高[1-2]，臨床上治療主要以降低惡性顱內(nèi)高壓為主，改善患者的預(yù)后。本文主要探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷臨床療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院腦外科2014年2月—2018年1月收治的98例額顳部重型顱腦損傷患者，經(jīng)臨床、CT檢查均確診為重型顱腦損傷，且均為額顳部，GCS評(píng)分<8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、凝血功能障礙或嚴(yán)重感染者。隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組49例。A組男30例，女19例，年齡19～72歲，平均年齡(48.45±5.88)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間7～14h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(9.96±0.69)h，受傷原因：交通事故33例，暴力打擊傷8例，高空墜落8例；B組男32例，女17例，年齡20～68歲，平均年齡(48.31±5.90)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間8～12h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(9.55±0.71)h，受傷原因：交通事故35例，暴力打擊傷9例，高空墜落5例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。術(shù)前患者家屬簽署知情同意書自愿參與本研究，且符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法 患者入院后完善相關(guān)檢查。B組：給予常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)，入室后行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在額顳部皮瓣做切口，并將硬腦膜剪開“反問號(hào)”弧形，去除大骨瓣并將硬腦膜修復(fù)，放置引流管，術(shù)畢。A組：給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，入室后行氣管插管全身麻醉，取手術(shù)體位，固定健側(cè)與手術(shù)床保持35°角，結(jié)節(jié)位置、耳屏前1.0cm為切開的上下界，轉(zhuǎn)向內(nèi)后以中線旁2.0cm處為限，前額發(fā)際與之相平做切口，前后界分別為額極和乳突前方，下界限為平顴弓行開顱骨窗處理，降蝶骨平臺(tái)充分暴露，并將蝶骨嵴后咬除，擴(kuò)大去骨的范圍，界值為顳底部，將硬腦膜剪開以中顱窩底作為終點(diǎn)，將顳極、顳葉底部、外側(cè)裂、額葉前中部充分暴露，在減張力下修補(bǔ)硬腦膜，并將壞死的腦組織、血腫徹底清除干凈，放置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：NES(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)，方法：酶聯(lián)免疫法，試劑：Fujirebio Diagnostics AB提供的NES檢測(cè)試劑盒；IL-2(白介素-2)、IL-4(白介素-4)、TNF-α(腫瘤壞死因子)，方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑：檢測(cè)試劑盒均由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供。GCS評(píng)分： 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，滿分為15分：表示意識(shí)清楚；12～14分輕度意識(shí)障礙，9～11分：中度意識(shí)障礙；8分以下：昏迷。臨床療效：依據(jù)GOS(格拉斯哥預(yù)后評(píng)分)制訂臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好5項(xiàng)，依次計(jì)分1～5分，計(jì)算優(yōu)良率=恢復(fù)良好率+輕度殘疾率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較 A組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效較B組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較〔n(%)〕

注：#表示與B組比較，P<0.05。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較 術(shù)前兩組患者GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周A組患者GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓改善優(yōu)于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周血清NSE和炎性因子水平比較 術(shù)前兩組患者血清NSE 和炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周A組患者NES、IL-2、TNF-α水平均顯著下降，IL-4顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1周B組患者NES、IL-2、TNF-α、IL-4水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較

注：*表示與術(shù)前比較，P<0.05，#表示與B組比較，P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1周血清NSE 和炎性因子水平比較

注：*表示與術(shù)前比較，P<0.05，#表示與B組比較，P<0.05。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：#表示與B組比較，P<0.05。

3 討論

額顳部重型腦損傷是外力對(duì)顱腦直接或間接損傷所導(dǎo)致的，極易造成患者顱內(nèi)壓升高，是患者死亡的重要原因，若患者出現(xiàn)顱內(nèi)惡性高壓壓迫大腦后動(dòng)脈，促使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，壓迫并使腦組織移位，最終發(fā)生腦疝和損傷腦干，威脅患者的生命[3]，因此，及時(shí)給予有效的治療是促進(jìn)患者預(yù)后改善的關(guān)鍵。

常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)雖然能快速緩解患者的顱內(nèi)高壓，起到局部減壓的目的，但是不能將病變的組織徹底清除干凈，且不能充分暴露手術(shù)的視野，減壓窗面積難以控制，蝶骨嵴咬除不干凈，術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)再次出血、切口疝、遲發(fā)型血腫等并發(fā)癥，多數(shù)患者需要再次手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)切口合理，能夠?qū)㈩~極、顳葉底部充分暴露，徹底清除壞死的組織和血腫，顱內(nèi)減壓充分，止血操作簡(jiǎn)單可行，外減壓的范圍增大，促使顱內(nèi)組織的代謝空間增大，顱內(nèi)壓增高的速度得以控制，患者腦水腫的痛苦感減輕，有效咬除蝶骨嵴也可起到有效減壓的作用，釋放側(cè)裂區(qū)、腦干的壓力，增加血管的血液循環(huán)，降低腦疝的發(fā)生和移位[4]。常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)不能將顱窩底部、額顳極充分暴露，難以徹底清除壞死的組織和血腫，增加腦水腫的發(fā)生率，且止血難以進(jìn)行，患者的預(yù)后差，增加顱內(nèi)高壓、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文顯示：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的患者臨床療效顯著提高，術(shù)后1周A組患者GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓改善優(yōu)于常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)治療的患者，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著提高臨床療效，降低患者顱內(nèi)高壓，改善臨床癥狀。

臨床研究顯示額顳部重型顱腦損傷患者與神經(jīng)功能缺損、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，NSE是限速酶由中樞神經(jīng)分泌，主要存在于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)，在血液、腦脊液中維持較低的水平，特異性顯著，若神經(jīng)元細(xì)胞受到損傷，血腦屏障被破壞，釋放大量的NSE，可以反映患者神經(jīng)功能的缺損程度，另外，機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)與顱腦損傷密切相關(guān)，分泌大量的炎性因子，IL-2因子釋放增加，激活、介導(dǎo)炎性反應(yīng)，進(jìn)一步損傷神經(jīng)元細(xì)胞膜，而IL-4具有保護(hù)神經(jīng)功能的作用[5-6]，本文顯示：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的患者術(shù)后1周NES、IL-2、TNF-α水平均顯著下降，IL-4顯著上升，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，控制神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷患者可顯著提高臨床療效，降低患者顱內(nèi)高壓，改善臨床癥狀，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，控制神經(jīng)功能損傷，改善預(yù)后，建議在臨床上推廣。