蔡政忠 黎惠貞 曾輝 杜曉純 羅子晴

摘要：據(jù)近年臺灣媒體報導，在臨終病房出現(xiàn)一種怪現(xiàn)象，一些慈善組織的不法分子把臨終病人所剩不多的存活時間當成下賭投注的標的物，平均在每一位臨終病人身上被投賭注賭金高達二百多萬人民幣，這項拿病人死期當賭注的活動，據(jù)警方披露涉賭人員包括醫(yī)護人員、病患家屬、不明群眾甚至于病患自身。為何臺灣眾多的老人會、互助會、愛心協(xié)會等慈善公益組織卻愿意冒著非法的爭議去開拓連保險公司都不敢涉入的“臨終保險雷區(qū)”？一向以醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療保險和高端醫(yī)務(wù)社工著稱于世的臺灣，近年來為何會屢屢出現(xiàn)以臨終病人為投注對象的安寧病房亂象？文章從法律、博彩、保險與心理四個視角分析探討此類怪現(xiàn)象的成因與影響。

關(guān)鍵詞：慈善;老人;臨終;博彩;預立醫(yī)囑

一、臺灣老人會涉嫌“死亡賭局”的背景成因與案例介紹

臺灣老人互助會最早創(chuàng)立于清同治元年（1862）是在臺灣屏東萬巒萬金圣母堂第二任郭德剛神父建立“救助生者亡者善會”，救助處在極度困難中之急需借貸的貧困教友，始為臺灣往生互助會濫觴。而現(xiàn)在流行于民間互助會形態(tài)則是以“臺中縣社團法人老人會”為態(tài)樣，它在臺中市大里區(qū)于1991年成立至今，而此類民間老人互助會在臺灣民間社會行之有年，且其中不乏長期經(jīng)營而會員人數(shù)眾多者;尤其近幾年臺灣社會高齡化之后，有以成立協(xié)會或公司方式經(jīng)營，非正式統(tǒng)計臺灣目前約有二百多家，臺灣內(nèi)政部蕭家淇次長在受訪時指出，雖然民間自行成立往生互助會是基于善念，老人往生后能有一筆喪葬費或家屬慰問金，近年卻屢傳惡性倒閉詐財情事，光是臺中市一帶已成立上百家往生互助會，甚至一條街就設(shè)有十多個據(jù)點，還傳出有人設(shè)賭老人死期的“死亡賭局”，因此該類型的老人互助會必須納人政府管理更為重要。

在臺灣社會的子女在家庭照顧老人上除提供日常生活的照顧開銷、醫(yī)療的照顧支出、娛樂消遣費用支出之外，子女更需要直接面對老人死亡后所必須支出一筆可觀的喪葬費用，而在老人生命生存期間，老人可能有退休傣、年金可供日常生活費用，醫(yī)療有健保給付，但在老人死亡之后其所給付之喪葬費補助費卻是寥寥可數(shù)，一個家庭突然面臨動輒數(shù)十萬元的喪葬費支出，會迫使家庭經(jīng)濟陷入困頓窘境，甚至解組的可能，尤其是中低收戶家庭更為明顯，因而給“老人往生互助會”生存的空間，下列文中將逐一介紹臺灣不法協(xié)會組織開設(shè)“死亡賭局”的具體案例與賭資賠率。

（一）中華慈惠堂關(guān)懷互助協(xié)會

協(xié)會于2009年在臺中市成立，是臺灣民政部門登記注冊的非盈利社團團體，宗旨是弘揚道教的瑤池金母慈悲精神，協(xié)助孤苦貧困無力喪葬者善后的慈善公益工作，該會同年也開辦“老人往生互助會”，以傳銷運營模式招攬老人人會并繳納會員年費，人會的老人若有死亡，則依照人會年資撥付一定比例的“互助慰問金”交給死者家屬使用，該協(xié)會所屬會員迄今為止將近二萬人，會員范圍遍布全臺灣但協(xié)會設(shè)立的站點卻以臺中市為大本營，老人往生互助會將每月繳納的會員互助金分為臺幣600、1000、1600、2000、2200元等五個檔次供會員人會選擇，視會員往生與投保時間長短，其家屬及其關(guān)系人可獲得一定的撫慰金，互助會為鼓勵招攬更多的新會員人會，規(guī)定互助會員每介紹20人人會可當上組長、介紹200人人會可升為處長，組長、處長及分會長級別分別可獲500、300及200元臺幣的介紹費以及授予相關(guān)的職權(quán)，在人會條件的門坎上，不論老人有無傷殘、重大疾病或癌癥，均可申請人會。為此，研究團隊通過對互助會的人會年資計算分析得出“中華慈惠堂關(guān)懷互助協(xié)會給付率模擬運算表”（如下表所示），由表中數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，假如一個重癥患者或老人進入了該協(xié)會，他每個月只需交臺幣2000元，在第四個月累積投入金額為8000元，如果這個會員剛好在人會第四個月死亡，其家屬或其它關(guān)系人即可得到臺幣22000元的慰問金，給付率達到了1.75倍之多。如果被投保人在一個月內(nèi)死亡，則投入報酬率最高往生點給付率高達2倍，年化收益率高達53144000%之多。

（二）亞太愛心會

經(jīng)過進一步分析發(fā)現(xiàn)，在臺中市東區(qū)十甲東路上有將近60多家類似中華慈惠堂關(guān)懷互助協(xié)會的老年慈善公益互助會，研究對象第二個案例“亞太愛心會”也位于同一條路仁，該會會員每月至少繳交“捐助金”2000元臺幣，在會員身故時，該會所提供的慰問金表格（如下表所示），其中年化收益率最高者則出現(xiàn)在投保滿一個月到六個月死亡的保戶，如果病人在一個月內(nèi)去世，莊家將會通殺獎池;被保人存活時間超過一個月，則參與者得到的獎勵將隨病人存留的時間遞增。因此這些互助會無不掛著“臨終關(guān)懷”的招牌，實際經(jīng)營著駭人聽聞、以瀕死患者為對象的“死亡賭局”。

二、“新型保險”的出現(xiàn)與涉賭人員身份探究

隨著老齡化和癌癥患病率增高的趨勢，作為最需要保險的群體，老年人保險市場需求潛力巨大。然而，正規(guī)保險又將老年人稱作高風險客戶，將老人保險市場稱作一個雷區(qū)。一方面，有些老年人還存在著養(yǎng)兒防老的觀念，投保意識不強。另一方面，投保的客戶年齡越大，投保時身體就難免越加欠妥，因此，保險公司必須需要考慮自己的風險，依靠提高保費，降低保險金額來增加利益，即便如此，不少保險企業(yè)在老人保險這個業(yè)務(wù)上都是虧損運營中，老齡商業(yè)保險市場尚處起步階段。在常規(guī)保險中，供老年人選擇的種類相對較少，覆蓋面不夠廣，產(chǎn)品價格偏貴，并且商業(yè)保險對參保人員要求也十分苛刻，其中：“參保對象為身體健康、正常工作或生活的自然人?！边@一個要求就有許多想要參保的老年人難以滿足。加上近幾年，保險行業(yè)整體利潤水平下降，市場呈現(xiàn)階段性飽和，在整個保險的微增長中，其中壽險業(yè)是下降的。因此新型保險的產(chǎn)生是以高齡住院人群為對象，讓患者加互助會并且每月繳納一定的費用，在臨終之后就獲取所謂的“往生互助費”，而這里所涉及到保期和賠率等問題，與常規(guī)保險也有著相似性，背后的操縱莫不是具有保險行業(yè)就是擁有保險人員為背景的集團組織進行運作，故此稱為新型態(tài)的保險市場發(fā)展模式，這類“新型保險”發(fā)展優(yōu)勢有以下五點特色：（1）保險期限短，市場上銷售的正規(guī)壽險產(chǎn)品一般需要投保滿二年后老人去世才能夠獲得賠償，而新型保險購買半年左右即可獲得賠付。（2）理賠金額高，收益率可高達200%。（3）參保人員門檻低，醫(yī)護人員、病人及其親屬、社會人員均可以參與。（4）保單內(nèi)容簡單易懂，賠付手續(xù)簡便無需繁瑣的證明材料。（5）價格相對低廉，針對臨終病患每月只需繳納約人民幣500元左右的費用。

本項目組成員歷經(jīng)長時間的訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，震驚臺灣的死亡賭局涉賭人員的身份背景，總結(jié)歸納以下四大類：

（一）醫(yī)療人員

醫(yī)療人員一般指主治醫(yī)師、實習醫(yī)生、麻醉師、藥劑師等，醫(yī)療人員可根據(jù)癌癥或臨終病人的身體狀況給出治療方案，例如采用姑息治療、放射治療、化學治療或手術(shù)切除等，然而影響主治醫(yī)師向患者及家屬提供治療方案的外部干擾因素有以下幾點可能：其一，主治醫(yī)師為病患開刀或者進行各種療程時，一定程度上可獲取醫(yī)院績效考核的提成和獎金，因此醫(yī)師在利之所驅(qū)之下，往往會向家屬推薦手術(shù)費昂貴的過度治療方案，在進行不必要的開刀或診療后，可能只會降低病人的生活質(zhì)量導致病情惡化與痛苦。其二，主治醫(yī)師一旦參與死亡賭局，這樣情況極有可能違背醫(yī)德，因為主治醫(yī)師是最了解病患治療方案與康復情況的“內(nèi)部知情人士”，萬一醫(yī)師參與賭局或開起莊家，病人生死則完全掌控在醫(yī)師手中，何時斷氣也要看醫(yī)師獲利而定，下表是對主治醫(yī)師涉賭的四種行為模式進行分析比較。

（二）護理人員

護理人員在不清楚有死亡賭局的情況下，一般都會依照醫(yī)囑的治療程序開展護理工作，但是萬一臨床護理人員一旦牽涉到死亡賭局之后，就很有可能從小細節(jié)來干預病患的病情，例如：減少或增多吊瓶的用藥劑量，甚至于故意制造不恰當?shù)淖o理行為來影響病人病情。

（三）親屬

涉賭親屬又分為直系親屬和旁系親屬二種情況，直系親屬在下注前必定先充分考慮醫(yī)師對病人病情的診斷報告之后，再考慮自身經(jīng)濟實力再做出投注的決定。當直系親屬在下注之后，會根據(jù)病人病情的情況發(fā)展，再酌情權(quán)衡增減賭注金額。至于當旁系親屬出現(xiàn)涉賭下注的行為，其可能會依照自身投注賠率的獲益評估之后，對病患直系親屬施以善盡孝道的規(guī)勸或進行道德綁架的要挾為由，勸其家屬為親人施以無效性的搶救治療，以達到延長生命的存活時間從而使自己在賭局當中獲利。

（四）病人

此種情況又細分為一般病人與案主自身二種，一般住院病人涉賭動機在于住院生活枯燥無趣，恰好透過介紹而關(guān)注到這一類新型保險的商機而嘗試看看;而案主會下注購買自己未來死亡的時間，其主要動機在于想要在過世之后留給子女一筆“意外之財”。

（五）社會人士

與病人沒有直接關(guān)系與接觸，但知道哪里有開設(shè)死亡賭局投注站，單純是抱著贏錢的心態(tài)去跟單。

三、死亡誰說了算？一破解死亡賭局的“預立醫(yī)囑”計劃

19世紀60年代以前，各國的醫(yī)學和法律，均是以心肺死亡為判定死亡的標準，一個人心臟停跳、自主呼吸消失、血壓為零，醫(yī)師就能宣告其死亡，在這一標準下，人的死亡是很自然的，一口氣接不上來就斷氣，呼吸停止后，緊接著心跳也將于幾分鐘內(nèi)停止，此時任何人也回天乏術(shù)。但隨著19世紀60年代心肺復蘇術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學科技逐漸在生與死之間開辟了一條灰色通道，“人工存活技術(shù)”病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過升血壓劑、強心劑、葉克膜等一系列藥物和先進設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。

而文章“死亡賭局”中的病患如果撐不過賭客、家屬所期望的獲利期限，家屬則會把病患送進ICU“強迫維生”，此時醫(yī)師基于家屬的要求，又或者是救死扶傷的天職、績效利益等的驅(qū)使之下，醫(yī)護人員會在很大程度上會對病患進行無意義式的急救，該行為在不只造成了醫(yī)療資源的浪費，同時被迫送進 ICU病房的臨終病患則被戲稱為“通心面人”，該患者在外部已呈現(xiàn)全身攣縮、插滿鼻胃管、氣切管，四肢被捆綁著，身上滿身孔洞地掛滿點滴吊瓶、人工肛門、尿帶…即便呈現(xiàn)意識昏迷，甚至腦死的病人還被迫使用呼吸器、葉克膜，在這一系列維生器具和急救措施中，很少有人會在意臨終病人的自主意愿及其它們的身心靈痛苦，更別奢望他們的死亡質(zhì)量會從何提升？

在早期轟動全美國，最終使得國會周末加班加點立法通過的“Terri Schiavo案”是引發(fā)全美人民針對醫(yī)學倫理針鋒相對的導火索，案件女主角在1990年被確診為永久植物人，之后幾年里一直靠人工營養(yǎng)管賴以維生，當女主角在和死神周旋時，來自美國媒體的輿論和群眾已經(jīng)為此分裂成兩大派別，一個是Terri Schiavo父母的陣營，主張讓她在人工營養(yǎng)管的作用下繼續(xù)活下去;另一個是Terri Schiavo丈夫的陣營，主張撤掉她的營養(yǎng)管，讓其慢慢死去。

在文章所論述的死亡賭局中，有許多和Terri Schiavo一樣的臨終患者在最后的幾個月里，自主決定生命質(zhì)量和生命周期的權(quán)力遭受剝奪，只能依從于家屬或他人的意愿而存活或死亡，倘若醫(yī)務(wù)社工或醫(yī)療團隊成員若能早先向患者導人“預立醫(yī)囑”治療干預計劃的話，臨終病患的悲劇就能很巧妙地破解死亡賭局當中“求生不得、求死不能”的魔咒與困境。

何為“預立醫(yī)囑”？這是指當人們?nèi)f一處在藥石罔效的昏迷狀態(tài)時，可要求醫(yī)護人員與家屬遵照自己事先選擇好的方式來進行治療，預立醫(yī)囑重點包括：（1）我在什么情況下，要或不要什么醫(yī)療服務(wù)？（2）我在什么情況下，要或不要選擇安寧緩和醫(yī)療？（3）我要或不要施行心肺復蘇術(shù)？（4）我要或不要施行維生醫(yī)療？在某種層面上預立醫(yī)囑是尊重病人“拒絕醫(yī)療權(quán)”，也只有當預立醫(yī)囑具有了法律效力，病人的意愿在生死關(guān)頭前說話才有分量！

在臺灣于2016年出臺《病人自主權(quán)利法》在第4條就開宗明義地表明“病人對醫(yī)療選項有選擇與決定之權(quán)，病人的法定代理人、家屬以及其他一切關(guān)系人均不得妨礙醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師依病人就醫(yī)療選項決定之作為”，這部法律在華人地區(qū)首次授予臨終病患自主決定采用何種醫(yī)療方式的法律效力，這將會使得病人的自由意志得到最大化的實現(xiàn)，誰也不能讓其承受臨終過度治療的酷刑。

但反過來思考，要讓身邊重要他人接受預立醫(yī)囑往往要比病人自定預立醫(yī)囑更加困難，病人的決定難免會影響到家屬、朋友和醫(yī)護人員的情緒，甚至會引起一些爭議、誤解和法律上的問題，在這一醫(yī)囑制定的過程中，更需要醫(yī)務(wù)人員、心理師和社工來居中協(xié)調(diào)病人、家屬和醫(yī)護人員三方之間的關(guān)系。在患者方面，需要醫(yī)務(wù)社工、心理師先了解臨終患者的個人意愿并做好記錄，協(xié)助患者制定預立醫(yī)囑;在家屬方面，社工和心理師需換位思考家屬對病人的親情眷念與不舍，適時地對其進行哀傷輔導，陪伴病人與家屬接納臨終和善終;同時，也需要促進醫(yī)師與患者進行有效的溝通，讓醫(yī)護人員包容并理解病人最后采取相悖的治療模式走完一生，社工同時也要說服患者家屬切莫以道德綁架患者的重要關(guān)系人，避免一些無謂的醫(yī)鬧行為干擾患者休養(yǎng)與善終意愿。

參考文獻

[1]蔡政忠，杜曉純，等.臨終病房的“死亡賭局”[J].至愛，2018（159）：30-33.

[2]余文晃.非營利組織經(jīng)營往生互助會公共責信問題之研究[D].臺中：東海大學行政管理暨政策學系，2016.