賴坤鍔 鐘美霞 林德進 林國文

廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江 524400

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器穿過腹股溝區(qū)域孔隙、缺損進入體表，突出體表形成包塊，形成疝氣[1]。腹股溝區(qū)腫塊是該病主要特征，站立、行走時腫塊更明顯，用力咳嗽、咳痰、哭泣以及排便時腹腔內(nèi)壓力增大，腫塊也更明顯，平臥時可消失[2]，影響患者正常生活和工作。臨床主要應用手術治療，手術分為開腹手術和腹腔鏡手術[3]，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下手術治療效果更佳，隨著腔鏡技術不斷進步和發(fā)展，腔鏡手術在臨床應用越來越普遍[4]。本研究選取我院2015年11月～2017年11月收治的100例腹股溝疝氣患者作為研究對象，探討腹股溝疝氣患者應用不同術式腹腔鏡腹股溝疝修補術治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2015年11月～2017年11月收治的100例腹股溝疝氣患者作為研究對象，納入標準[5]：（1）經(jīng)過CT、B超檢查均符合該病診斷標準者；（2）自愿進行本次研究并簽字；（3）無手術禁忌證患者；（4）無精神、智力障礙者，能配合研究。排除標準：（1）排除合并其他嚴重性基礎疾病患者；（2）排除合并腸穿孔或腹腔內(nèi)感染患者；（3）排除有麻醉禁忌證和凝血功能障礙患者；（4）排除患有智力障礙和精神疾病患者。按入院先后順序分組，TEP組50例，TAPP組50例，對照組男31例，女19例；年齡47～71歲，平均（58.4±1.7）歲；直疝7例，斜疝43例，觀察組男32例，女18例；年齡47～72歲，平均（58.4±1.8）歲；直疝8例，斜疝42例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

TEP組麻醉方式選用全身麻醉，麻醉完成后協(xié)助患者取平臥位，于患者肚臍下方作一切口，切口長約1.5cm，將皮下組織逐層進行切開至腹白線，向兩側進行腹直肌牽引，隨后沿腹直肌后鞘將其進行鈍性分離，分離后進入間隙插入套管并將CO2充入其中，建立人工腹膜外氣腹，調(diào)節(jié)壓力維持于10～15mm Hg，置入腹腔鏡。將腹腔鏡進行向患側推進，擴大腹腔間隙，于腹腔鏡指導下進行手術操作卡安置，于患者臍和恥骨聯(lián)合連線處的上1/3部位和下1/3部位分別置入5mm套管穿刺孔，用作主操作孔和副操作孔。將患者體位調(diào)整至頭高腳低位，游離腹腔前間隙，探查腹壁下動脈走向，查看腹股溝內(nèi)環(huán)和外環(huán)，仔細辨別斜疝和直疝。將疝囊向內(nèi)游離至恥骨結節(jié)處，向外游離至髂前上棘，向上游離至聯(lián)合肌腱上方約2cm處，向下游離至恥骨肌孔處。找到疝囊并進行分離，將腹壁下動靜脈、腹股溝韌帶、腹股溝內(nèi)環(huán)口以及恥骨梳韌帶進行充分暴露，隨后進行補片置入，將補片展開鋪平，覆蓋至整個腹股溝底部，將其固定于腹直肌于恥骨梳韌帶上，應用疝釘合器進行固定，保證創(chuàng)面無活性出血后停止充氣，退出腔鏡完成手術。

TAPP組麻醉選用氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取平臥位，于患者臍下緣作一弧形切口，切口長約1.4cm，將氣腹針插入其中并進行人工氣腹建立，將壓力調(diào)節(jié)為10～13mm Hg并維持壓力值，將30°視角腹腔鏡置入其中，觀察切口周圍情況，將5mm和10mm套管分別置于患者腹直肌外側緣兩側，沿疝囊壁進行游離，沿疝環(huán)上方4cm處就那些腹膜切開并給將其分離，向內(nèi)游離至恥骨聯(lián)合處，向外游離至髂前上棘和腰大肌處，向上游離至聯(lián)和腱上方2cm處，向下游離至恥骨梳韌帶下方2cm處，進行疝囊分離，分離過程中盡量不超過臍側韌帶，避免造成膀胱損傷。將補片展開鋪平，覆蓋至缺損區(qū)域，將其固定于腹直肌、恥骨梳韌帶以及聯(lián)和腱上，提拉剝離腹膜將其覆蓋至補片上方，將器械取出，清理創(chuàng)面后進行縫合，完成手術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術情況、術后恢復情況，評估兩組并發(fā)癥情況以及疝氣復發(fā)情況。手術情況主要觀察兩組手術時間、術中出血量和切口長度。術后恢復情況通過觀察術后患者胃腸功能恢復時間、最高體溫、下床活動時間以及出院時間進行評估[6]。并發(fā)癥情況主要觀察異物感、血腫、切口感染以及尿潴留等癥狀發(fā)生情況。滿意度調(diào)查以調(diào)查問卷形式進行統(tǒng)計和分析[7]，問卷滿分100分，分值＞90分表示患者對治療感到滿意；分值70～90分表示患者對治療感到一般；分值＜70分表示患者對治療感到不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者術中出血量、切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但TAPP組手術時間短于TEP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況評估比較（±s）

表1 兩組患者手術情況評估比較（±s）

組別 手術時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm）TEP 65.41±20.58 18.75±3.62 1.53±0.12 TAPP 47.53±23.61 22.21±5.74 1.49±0.15 t 4.037 3.605 1.472 P 0.000 0.000 0.144

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者術后最高體溫以及出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但TAPP組患者胃腸功能恢復時間以及下床活動時間均長于TEP組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況和復發(fā)情況比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，復發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度情況比較

兩組患者對治療工作滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者并發(fā)癥和復發(fā)情況評估[n（%）]

組別 胃腸功能恢復時間（h）出院時間（d）TEP 18.43±1.17 37.54±0.15 1.02±0.29 3.57±0.42 TAPP 21.56±1.34 37.59±0.12 1.68±033 3.64±0.51 t 12.442 1.841 10.623 0.749 P 0.000 0.069 0.000 0.456最高體溫（℃）下床活動時間（d）

表4 兩組患者對治療工作滿意度的評估比較[n（%）]

3 討論

疝氣是指機體內(nèi)某組織或臟器在各種因素影響下離開原先生理解剖位置，由先天/后天形成的缺損、孔隙或是薄弱部位穿過進入其他部位，突出體表形成疝氣[8]。根據(jù)疾病發(fā)生部位又可分為股疝、腹股溝疝以及臍疝，其中腹股溝疝是臨床最常見的疝氣類型[9]，下腹壁和大腿交界處的三角區(qū)域成為腹股溝區(qū)，由腹壁下動脈外側部位腹橫筋膜卵圓孔處向外突出，經(jīng)腹股溝管突出至腹股溝皮下環(huán)，可下降至陰囊，是臨床最常見的疝氣，右側發(fā)病率略高于左側，男性發(fā)病率高于女性[10]。由于疝環(huán)和腹壁下動脈之間的關系，腹股溝疝又可分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝，斜疝的發(fā)病率相對更高。腹股溝直疝則由腹壁下動脈內(nèi)側部位腹股溝三角區(qū)處突出至后方，不經(jīng)內(nèi)環(huán)也不進入陰囊[11]。

腹股溝疝患發(fā)病的主要原因是腹壁肌肉強度減弱，各種因素導致的腹腔內(nèi)壓力升高是導致腹腔內(nèi)組織和器官穿過腹股溝區(qū)域向體表突出[12]，該病多發(fā)于老年人群，老年人肌肉發(fā)生萎縮，腹壁因此變薄弱，腹股溝區(qū)薄弱相對更加明顯，子宮圓韌帶、精索以及血管均從此處穿過，發(fā)生疝氣幾率相對更大[13]。臨床針對該病主要應用手術治療，既往通常應用傳統(tǒng)開腹手術，但傳統(tǒng)開腹手術切口較大，術中出血量較多，因此對患者造成的損傷相對較大，不利于術后恢復[14]，隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展和進步，腔鏡技術也隨之不斷優(yōu)化和提升，腹腔鏡腹股溝疝修補術是無張力疝修補術，相較于傳統(tǒng)開腹手術更符合人體病理特點和生理結構，腔鏡手術切口較小，術中出血量較少，感染率相對較低，患者術后恢復更快，因此腹腔鏡腹股溝疝修補術成為臨床治療腹股溝疝的首選方式[15]。

腹腔鏡腹股溝疝修補術又分為TEP和TAPP兩種術式，兩者手術均采取補片植入方式，將補片置入至腹橫筋膜和腹膜之間腹股溝區(qū)的腹膜前間隙，將補片覆于腹膜前，作為人工建立的腹橫筋膜，徹底修復腹股溝區(qū)缺損，加強腹壁強度，因此適用于所有類型的腹股溝疝氣[16-17]。將補片覆于腹膜前，前方有筋膜和肌層，腹腔內(nèi)的壓力能得到一定的緩沖。兩種術式的主要不同在于如何進入腹膜前間隙，TAPP經(jīng)腹膜外途徑進入腹腔前間隙，而TEP則通過腹腔進入腹腔前間隙。本研究結果表明兩組術中出血量、切口長度無明顯差異，但TAPP組手術時間短于TEP組，分析原因發(fā)現(xiàn)TAPP通過腹膜腔直接進入患者腹腔前間隙，因此對解剖結構的辨認更清晰，手術視野相對廣闊，操作空間更大，手術相對更加容易，因此手術時間更短，但兩組術式切口長度無差異，對患者造成的損傷均較小，因此術中出血量也較少。兩組患者術后最高體溫以及出院時間無明顯差異，但TEP組患者胃腸功能恢復時間以及下床活動時間較短，恢復更快，分析原因發(fā)現(xiàn)TAPP游離面響度較大，操作空間也更大，對腹腔內(nèi)前腹膜進行分離時對周圍臟器造成的影響相對較大，因此患者術后胃腸道功能恢復相對較慢，手術區(qū)域感覺相對更強烈進而下床活動時間，但兩組患者住院時間均為3d左右，說明兩組手術對患者的損傷均不嚴重，不影響期恢復速度。兩組患者術后并發(fā)癥情況和復發(fā)情況差異對比無統(tǒng)計學意義，分析原因發(fā)現(xiàn)手術過程中若損傷精索血管/提睪肌血管且為及時進行處理術后容易引發(fā)并發(fā)癥，TAPP手術游離面較大，操作空間也較廣闊，手術視野相對更清晰，因此術后并發(fā)癥發(fā)生較少；TEP手術不進入患者腹腔，不破壞腹膜完整性，有效避免術后并發(fā)癥發(fā)生；兩種手術均能有效徹底修復腹股溝區(qū)域缺損，術后疝氣復發(fā)情況得到改善。TEP組對治療工作滿意度達到94%，TAP組則達到92%，兩組無明顯差異，兩種手術對患者損傷均小，術后恢復更快，治療效果明顯，患者對兩種治療工作滿意度均較高。

綜上所述，TEP和TAPP術式應用于腹股溝疝氣患者治療時效果均較好，臨床可結合患者病情和實際情況進行術式選擇。