陳秋凱 袁陽春 謝 闐 林嘉瑜

廣東省揭陽市人民醫(yī)院普通外科二區(qū)，廣東揭陽 522000

臨床上肝膽外科危急癥的發(fā)生率明顯的上升，流行病學(xué)研究證實，肝膽外科危急癥的發(fā)病率可達(dá)293～492/1萬人左右[1-2]。臨床上肝膽外科危急癥的發(fā)生能夠?qū)е禄颊叨嗥鞴俟δ苷系K和病死風(fēng)險的上升?，F(xiàn)階段臨床上在采用藥物治療急性梗阻性化膿性膽管炎的同時，容易繼發(fā)腹腔感染，誘發(fā)感染性休克、多器官功能損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)能夠在疾病的輔助治療過程中發(fā)揮重要的作用，其能夠通過引流作用，降低膽管內(nèi)壓力，減輕患者的黃疸及感染癥狀[4-5]；同時B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)還能夠通過對于膽汁的引流，進(jìn)而降低腹腔內(nèi)組織器官的損傷程度[6-7]。為了指導(dǎo)臨床上肝膽外科危急癥患者的診療，本次研究選取2016年3月～2018年5月于我院住院治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者，探討了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的輔助治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年5月于我院住院治療的相關(guān)肝膽危急癥患者，根據(jù)治療方式的不同分為常規(guī)治療組及超聲引導(dǎo)下穿刺組，常規(guī)治療組68例，男40例、女28例，年齡55～68歲，平均（62.9±4.4）歲；穿刺置管組46例，男28例、女18例，年齡56～70歲，平均（63.1±2.3）歲。兩組患者的年齡范圍、性別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并得到了家屬的簽字同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有代謝系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾?。唬?）精神病史或者家族中具有精神病史。

1.3 治療方法

對照組：積極給予頭孢硫脒（廣州白云山制藥股份有限公司，3114060）抗感染治療，治療的過程中給予糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時可以給予抗休克治療，對于治療24h左右腹痛無法緩解，病情不平穩(wěn)或者WBC＞2.0×109則急診手術(shù)治療；觀察組：在對照組常規(guī)治療的同時，聯(lián)合B超引導(dǎo)下穿刺置管治療。對于出現(xiàn)引流不暢或者阻塞的患者，可以給予生理鹽水或甲硝唑（吉林省精鑫藥業(yè)集團(tuán)有限公司，20161101）沖管，或重新置入導(dǎo)絲、更換引流管。

1.4 檢測方法

采集入院后靜脈血，離心后收集上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測 ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標(biāo)儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究資料的統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[（n%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療的一般臨床指標(biāo)比較

治療后的穿刺置管組患者的WBC恢復(fù)正常時間為（5.5±2.1）d，住院時間為（6.2±1.3）d，均明顯低于常規(guī)治療組恢復(fù)正常時間為（7.7±2.4）d，住院時間為（7.9±1.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后的一般臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表1 兩組患者治療后的一般臨床指標(biāo)比較（±s，d）

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表2 穿刺置管組穿刺置管治療前后的肝功能指標(biāo)與常規(guī)治療組比較（±s）

表2 穿刺置管組穿刺置管治療前后的肝功能指標(biāo)與常規(guī)治療組比較（±s）

組別 n ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L）置管前 置管后1周 t P 置管前 置管后1周 t P 置管前 置管后1周 t P穿刺置管組 46 98.3±36.4 62.6±30.2 5.119 ＜0.05 94.2±34.0 60.8±25.7 5.315＜0.05 37.5±3.9 35.3±4.2 2.603＜0.05常規(guī)治療組 68 96.4±38.5 76.4±36.2 3.121 ＜0.05 92.0±38.1 71.8±23.5 3.721＜0.05 38.0±4.1 42.8±5.6 5.703＜0.05 t 0.264 2.131 0.316 2.361 0.651 8.161 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）置管前 置管后1周 t P 置管前 置管后1周 t P穿刺置管組 46 177.4±62.5 92.6±30.1 8.291 ＜0.05 160.5±55.7 76.8±23.4 9.396 ＜0.05常規(guī)治療組 68 173.9±66.2 107.6±35.7 7.269 ＜0.05 166.2±58.1 87.4±26.9 10.149 ＜0.05 t 0.283 2.341 0.522 2.173 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 穿刺置管治療前后的肝功能指標(biāo)比較

穿刺置管治療前，穿刺置管組和常規(guī)治療組的血清 ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；穿刺置管治療后1周，穿刺置管組患者的血清ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL水平均顯著的低于常規(guī)治療組。見表2。

2.3 兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況

穿刺置管組的手術(shù)并發(fā)癥主要為膽瘺、腹腔出血、腹腔感染及肺部感染、感染性休克等，其發(fā)生率為6.5%，明顯低于常規(guī)治療組的22.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

臨床上急性梗阻性化膿性膽管炎隨著人口的老齡化發(fā)生率明顯的上升，而在合并有明顯膽道梗阻的患者中，危重癥疾病的發(fā)生率可進(jìn)一步的上升[8]。長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，急性梗阻性化膿性膽管炎患者的短期內(nèi)病死率可超過15%以上，且遠(yuǎn)期致殘率也明顯的上升[9-10]。常規(guī)的手術(shù)治療術(shù)后容易發(fā)生膽道液體的滲漏，或者腹腔內(nèi)出血情況，而開腹手術(shù)或者二次手術(shù)的創(chuàng)傷較大，費用較高；對于部分梗阻性黃疸的患者，保守性藥物治療的效果較為局限，抗感染等常規(guī)治療的局限性較為明顯，其治療后患者短期內(nèi)的病情緩解率較低[11]。對于以上效果患者，采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，能夠發(fā)揮“微創(chuàng)”“費用低”等特點的同時，有效的起到輔助治療的效果[12]。

在本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療后患者，其WBC恢復(fù)正常時間、住院時間等指標(biāo)均明顯的下降，提示了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)對于患者病情恢復(fù)的促進(jìn)作用，這主要由于其能夠減輕膽道梗阻癥狀，從而減輕了患者自身組織的損傷程度。史海全等[13]研究者也認(rèn)為，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)輔助治療后，急性危重癥肝膽患者的病情緩解率可平均上升 35% 以上。ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL是評估患者肝功能的指標(biāo)，穿刺置管組患者治療后的相關(guān)肝功能指標(biāo)明顯的下降，低于常規(guī)治療組，差異較為明顯，提示了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)對于患者肝功能的保護(hù)性作用，這主要由于其能夠降低膽汁對于肝臟上皮細(xì)胞的損傷，保護(hù)了肝臟上皮細(xì)胞膜的完整性[14-16]。姜兆鵬等[17-20]研究者也認(rèn)為，穿刺置管能夠解除肝臟梗阻性表現(xiàn)，促進(jìn)肝臟上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，降低梗阻性膽汁淤積或者消化酶外漏導(dǎo)致的肝功能的損傷，降低血清中 ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 水平。穿刺置管組患者的腹腔內(nèi)出血或者膽瘺等發(fā)生率高于對照組，但發(fā)生率低，提示了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的治療安全性，其對于膽道內(nèi)壓力的穩(wěn)定作用，能夠降低感染性休克、多器官功能損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。通過匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為這主要由于穿刺置管的下列幾個方面的優(yōu)點有關(guān)：（1）穿刺置管能夠短時間內(nèi)降低膽道內(nèi)的壓力，降低膽道系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)程度；（2）穿刺置管能夠促進(jìn)炎癥性因子的吸收和代謝，避免持續(xù)性炎癥因子蓄積導(dǎo)致的感染性病情的加重。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)具有操作方便、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，能夠顯著縮短患者的住院時間，改善患者的肝功能，并能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較大的臨床價值。