韓萬斌

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院普外科，四川廣安 638000

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于肝膽外科最為常見疾病，針對該疾病以往治療上多行開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查及切開取石[1]，并實(shí)施術(shù)后的膽總管T管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及操作能力的增強(qiáng)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療已經(jīng)成功的應(yīng)用于肝膽外科相關(guān)疾病的救治[2]。針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石如何更有效且微創(chuàng)的治療是目前研究熱點(diǎn)[3]。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其雖然手術(shù)效果確切，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但其創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)慢且具有一定的并發(fā)癥可能[4]。而且圍術(shù)期大量的膽汁丟失還可能引起術(shù)后水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，患者術(shù)后疼痛與傷口感染幾率增加[5]，另外術(shù)中僅通過取石鉗或刮匙取石，無法進(jìn)入膽道深部[6]，另外還存在一定的膽道壁損傷甚至膽道穿孔導(dǎo)致術(shù)后膽漏出現(xiàn)，其損傷大、結(jié)石殘留率高[7]，而越來越受到臨床摒棄。為更好的提高手術(shù)救治效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，本研究主要探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2018年7月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80例，所有患者均通過術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診，并經(jīng)手術(shù)治療確診，入組前與患者簽署入組同意書、手術(shù)同意書及麻醉同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡在18～60歲之間，精神狀況正常、既往體健者，排除存在嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、既往實(shí)施腹部手術(shù)治療、存在確診精神相關(guān)疾病、合并病毒性肝炎者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均為40例。觀察組：男11例，女29例，年齡18～60歲，平均（44.2±1.5）歲，病程1～25年，平均（8.1±1.1）年；對照組：男12例，女28例，年齡18～60歲，平均（44.1±1.6）歲，病程1～26年，平均（8.0±1.2）年。兩組一般資料中性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)方法上，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行，手術(shù)采用腹部四孔法進(jìn)行操作，建立二氧化碳?xì)飧梗⒋_保術(shù)中腹腔壓力維持為12～15mm Hg。充分暴露膽囊及膽囊三角后，鈍性游離膽囊管與膽囊動脈，使用超聲刀離斷膽囊動脈，分離膽囊管，隨后再次分離肝十二指腸韌帶，游離膽總管前壁2cm左右，選擇膽總管下段約1cm膽囊管位置使用電鉤緩慢切開膽總管，并將膽道鏡經(jīng)劍突下孔置入，使用無損傷鉗提起切開部位的膽總管，并將膽道鏡插入膽總管內(nèi)，連接電視視頻系統(tǒng)，明視下使用取石網(wǎng)籃對膽總管內(nèi)可見結(jié)石進(jìn)行套取。如遇膽總管下段結(jié)石嵌頓者，則通過劍突下孔直接置入取石鉗在攝像鏡頭引導(dǎo)下進(jìn)行取石，針對微小結(jié)石則通過膽道內(nèi)沖洗生理鹽水促其沖出。再次實(shí)施膽道鏡檢查，確認(rèn)膽總管內(nèi)無殘留結(jié)石后防止T管進(jìn)行引流。并對切開膽總管使用可吸收縫線縫合，隨后常規(guī)切除膽囊；對照組行開腹膽囊切除聯(lián)合膽道探查及T管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期并發(fā)癥，如膽漏、膽道出血、嚴(yán)重疼痛及切口感染等并發(fā)癥的整體發(fā)生率，比較兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平變化情況。嚴(yán)重疼痛為疼痛視覺模擬評分得分超過7分者；肝功能檢測時(shí)囑咐患者留取晨起空腹肘靜脈進(jìn)行檢測，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶，參考值為0～40U/L、間接膽紅素參考值為0～14μmol/L、直接膽紅素參考值為0～7μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血少于對照組（P＜0.05），術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

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2.2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生膽漏、膽道出血、嚴(yán)重疼痛及切口感染等并發(fā)癥的整體比例為5.0%，顯著低于對照組的35.0%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：t1和P1為觀察組干預(yù)后與干預(yù)前比較，t2和P2為對照組干預(yù)后與干預(yù)前比較，t和P為干預(yù)后，觀察組與對照組比較

組別 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）間接膽紅素（mmol/L）觀察組 干預(yù)前 98.2±4.0 16.2±1.4 9.9±0.3干預(yù)后 35.2±0.5 10.5±0.6 4.5±0.2對照組 干預(yù)前 98.3±4.0 16.3±1.4 10.0±0.3干預(yù)后 49.8±2.3 13.3±1.2 8.1±0.3 t1 98.843 23.668 94.723 P1 0.000 0.000 0.000 t2 66.479 10.290 28.323 P2 0.000 0.000 0.000 t 39.231 13.199 63.148 P 0.000 0.000 0.000直接膽紅素（mmol/L）

3 討論

針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，以往治療的首選方法為開腹膽囊切除，膽道探查、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流[8]，雖然該術(shù)式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，安全可靠，但其針對性差，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重、且存在一定的手術(shù)傷口感染可能，而且術(shù)中膽汁丟失較多，對患者水、電解質(zhì)平衡等均造成一定影響[9]，此類患者住院時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)慢，對于年老體弱者其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)理念已經(jīng)深入人心，如何選擇對機(jī)體創(chuàng)傷小、治療效果好的手術(shù)方法是目前外科尤其是肝膽外科醫(yī)師急需解決的問題[11]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石聯(lián)合膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，對患者內(nèi)環(huán)境影響小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而越來越受到臨床重視[12]。

本研究針對膽囊結(jié)石聯(lián)合膽總管結(jié)石者，觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，相對于對照組使用的開放手術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血少于對照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對照組。證實(shí)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，其能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，且更利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。另外針對兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生膽漏、膽道出血、嚴(yán)重疼痛及切口感染等并發(fā)癥的整體比例低于對照組。說明針對膽囊結(jié)石聯(lián)合膽總管結(jié)石者，觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，手術(shù)安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥較少。最后針對兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平均顯著低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平低于對照組。提示，針對膽囊結(jié)石聯(lián)合膽總管結(jié)石者，行開放手術(shù)治療，雖然能緩解患者肝功能異常，降低機(jī)體膽紅素，但實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)者，患者術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)可基本恢復(fù)正常，且各指標(biāo)均顯著低于實(shí)施開放手術(shù)的對照組，其更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

觀察組實(shí)施的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，有效的擴(kuò)大了腹腔鏡下膽總管一期縫合的適應(yīng)證，達(dá)到充分引流、減壓效果[13]，且手術(shù)創(chuàng)傷小，通過膽道鏡明視下進(jìn)行膽道取石，減少了取石鉗等對膽道壁的損傷，進(jìn)而減少術(shù)后膽漏的發(fā)生[14]。且目前肝膽外科醫(yī)師微創(chuàng)操作技術(shù)普遍提高，避免了開放手術(shù)大切口縫合與止血[15]，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，而對患者機(jī)體干擾下，更利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。關(guān)鍵還可保留十二指腸乳頭完整性[16]，減少對患者生理結(jié)構(gòu)的破壞，另外在術(shù)中處理膽囊時(shí)，可借助膽道鏡進(jìn)行膽囊內(nèi)的探查及取石[17]，甚至可達(dá)到對左，右肝管及二級肝管的觀察，聯(lián)合膽道鏡下網(wǎng)籃取石，明視下觀察結(jié)石情況，更利于將肉眼可見的結(jié)石進(jìn)行徹底清除[18]。

綜上所述，針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更利于患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，從而顯著提高臨床治療效率。