趙秀紅 莫桂英 安麗影 黎雄武 陸玉蘭

廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院，廣東江門 529100

由于機械損傷、高能損傷等原因，行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)的患者日益增加[1-2]，為保證術(shù)后臨床療效、避免血管危象的發(fā)生、提高皮瓣或再植指的存活率，術(shù)后觀察及護(hù)理具有重要意義。QCC活動是指由相同、相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自發(fā)組成小團(tuán)體，并全體合作、思考，按照一定程序解決問題的品管形式，其可維持或改善活動[3-4]。本研究則對皮瓣或斷趾再植術(shù)患者運用QCC，以探討其臨床效果，及對患者心理狀態(tài)、依從性、預(yù)防血管危象、皮瓣或再植趾的存活率等方面的影響，以為臨床護(hù)理斷趾再植/皮瓣患者提高新的思考方向，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的64例行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)的患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為QCC組和對照組。QCC組46例，男32例，女14例，年齡17～69歲，平均（46.1±6.1）歲，其中行斷趾再植術(shù)54例，行皮瓣移植術(shù)10例；損傷原因：沖壓傷9例，壓砸傷11例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0～11.5cm，平均（6.12±1.33）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。對照組18例，男15例，女3例，年齡20～57歲，平均（46.2±6.1）歲，其中行斷指再植術(shù)12例，行皮瓣移植術(shù)6例；損傷原因：沖壓傷10例，壓砸傷10例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0cm～11.5cm，平均（6.09±1.28）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單趾或多趾離斷傷，符合離斷傷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)；無長期應(yīng)用抗凝劑；所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重擠壓或毀損性離斷傷手術(shù)方式不采用再植或皮瓣移植患者；多水平離斷傷；熱缺血時間過長的離斷傷；惡性腫瘤患者；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙患者；精神疾患。

1.2 方法

對照組常規(guī)按醫(yī)囑予抗凝血、抗痙攣、抗感染，護(hù)理方面提供適宜休息、患肢烤燈保暖、合理飲食、健康宣教并針對病情給予心理、體位、疼痛等?？谱o(hù)理。QCC組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用 QCC活動標(biāo)準(zhǔn)化成果：斷趾/皮瓣護(hù)理臨床路徑，將其成果應(yīng)用此項活動的納入對象中進(jìn)行1 ～ 7d強化其專科護(hù)理健康宣教內(nèi)容。

QCC活動具體方法：（1）圈員：包含8名圈員，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士3名；（2）確定主題：QCC小組成員依據(jù)健康教育、調(diào)查問卷等方式，采用頭腦風(fēng)暴法，對患者實際問題予以記錄、評分，并根據(jù)上級政策性、重要性、迫切性、圈能力等方面予以計分，最終確定“改善患者心理狀態(tài)”“提高患者依從性”“避免血管危象、提高斷之存活率”“提高滿意度”為活動主要主題；（3）要因分析：運用魚骨圖分析法找出斷趾再植或皮瓣移植術(shù)后患者血管危象、較低斷趾存活率以及心理消極、依從性較低的原因，結(jié)果為：斷趾再植或皮瓣移植患者多為意外傷害所致，疼痛感較大，加上擔(dān)心手術(shù)失敗等心理負(fù)擔(dān)以及昂貴經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而影響其治療的依從性；而患者的心理反應(yīng)、情緒變化與再植成活率密切相關(guān)；同時，患者精神緊張、劇烈疼痛感也是引起血管危象的重要危險因素。因此，QCC活動的重點為重視術(shù)后患者的疼痛以及改善患者負(fù)面情緒；（4）制定和實施計劃：制定合理的健康教育計劃表，并保證其連續(xù)動態(tài)實施，預(yù)防性使用止痛藥，減輕患者術(shù)后疼痛感；同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行交流、溝通，以恰當(dāng)?shù)难哉Z安慰、鼓舞患者，使患者以樂觀、積極的態(tài)度面對疾病，以增強其治療依從性；預(yù)防性使用抗血管痙攣的藥物，以避免血管危象的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）數(shù)字等級評定估量表（NRS）[6]評價兩組患者干預(yù)前后的疼痛情況，以0 ～ 10數(shù)字表示不同程度的疼痛等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛；采用焦慮自評量表（SAS）[7]對患者負(fù)性情緒予以評估，SAS評分范圍0～100分，分值同焦慮程度呈正相關(guān)性；（2）比較兩組患者血管危象的發(fā)生率與斷指存活率；（3）采用Mofisky-Green量表對兩組患者的治療依從性予以評估，依據(jù)回答問題分為完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%；（4）于出院日發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，患者對護(hù)理滿意情況進(jìn)行評價，分為滿意、一般、不滿意，滿意率=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，依從率、滿意度、血管危象發(fā)生率、斷指存活率等計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，各量表評分計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各量表評分比較

干預(yù)前，兩組的NRS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組的VAS、SAS評分均有下降，且QCC組的NRS、SAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

表1 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

組別 n NRS SAS干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P QCC組 46 8.85±1.12 3.08±1.41 21.808 ＜0.001 68.45±18.44 45.62±10.08 7.368 ＜0.001對照組 18 8.82±1.16 5.33±1.46 7.940 ＜0.001 67.34±17.86 52.14±11.24 3.056 0.004 t 0.095 5.684 0.218 2.253 P 0.924 ＜0.001 0.828 0.028

2.2 兩組患者血管危象的發(fā)生率與斷指存活率比較

QCC組的血管危象發(fā)生率為6.52%，低于對照組的27.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；QCC組的斷指存活率為91.30%，高于對照組的61.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管危象的發(fā)生率與斷指存活率比較[n（%）]

2.3 兩組患者依從性比較

QCC組的依從率為91.30%，對照組的依從率為72.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性比較

2.4 兩組患者滿意度比較

QCC組的滿意率為95.65%，對照組的滿意率為77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

手趾離斷或手趾血運障礙伴皮膚軟組織損傷則是其中較為嚴(yán)重且難治的一種手外傷類型，臨床常見由壓軋傷、旋轉(zhuǎn)斯脫傷、電鋸傷、熱壓傷、化學(xué)燒傷等所致[8]，斷趾再植是既往臨床常用治療手段，而皮瓣則是近年來廣泛運用于外科的技術(shù)，兩種方式均可有效恢復(fù)斷指功能，然而由于高昂的醫(yī)療費用、手術(shù)對于手指外觀、功能、感覺等方面的影響以及強烈的疼痛感，患者多會產(chǎn)生焦慮、負(fù)擔(dān)、抑郁等負(fù)面情緒，且對治療的配合度較低[9-10]，因此在斷指再植或皮瓣術(shù)后對患者進(jìn)行合理護(hù)理至關(guān)重要。

QCC活動是以維持或改善為目的的品管形式，其通過圈員的相互協(xié)調(diào)作用，找出所需分析的為題，并針對問題找到發(fā)生原因，從而設(shè)定目標(biāo)、制定方法、實施效果評價，可促進(jìn)護(hù)理效果的持續(xù)改善。QCC活動強調(diào)的是集體智慧，圈員根據(jù)循環(huán)程序開展QCC活動，以提高患者在治療過程中存在的護(hù)理問題的評價、分析、解決能力，使患者處于持續(xù)管理狀態(tài)，在保證患者治療效果的同時，還解決護(hù)理過程中并發(fā)存在的問題，進(jìn)一步提高臨床效果[11-12]。本研究針對斷趾再植或皮瓣患者疼痛感強烈、依從性較差、負(fù)面情緒等問題，實施針對性開展QCC活動，通過QCC活動患者負(fù)面情緒得以明顯改善，治療依從性提高，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。余婭娟等[13]指出，QCC活動不僅有效完善術(shù)后患者ICU交接內(nèi)容，同時還可提高QCC圈員的團(tuán)隊精神和質(zhì)量管理能力，其臨床作用顯著。

本研究中，QCC組的NRS、SAS評分改善明顯優(yōu)于對照組，可提示QCC活動可顯著緩解患者的疼痛感及負(fù)面情緒，王道琴[14]研究品管圈活動改善急診科車禍外傷患者負(fù)性情緒及疼痛程度的效果，發(fā)現(xiàn)品管圈活動后，患者的SAS評分以及疼痛程度均低于活動前，這與本研究的研究結(jié)果相仿；本研究還顯示，QCC組的血管危象發(fā)生率低于對照組，而斷指存活率高于對照組，說明QCC可在一定程度上提高臨床治療效果，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，與陳靜等[15]研究QCC活動可有效降低腸造口并發(fā)癥的結(jié)論相似；QCC組的治療依從性與滿意度均顯著高于對照組，劉鳳英等[16]研究認(rèn)為，QCC實施后，老年患者家庭用藥依從性提高幅度符合目標(biāo)值，與本研究結(jié)論相一致。

綜上所述，品管圈活動運用于斷趾再植/皮瓣患者術(shù)后專科護(hù)理中，不僅可顯著改善患者的疼痛情況及負(fù)面情緒，還可通過提高治療依從性，明顯降低血管危象的發(fā)生率與提高斷指存活，且可提高患者對于護(hù)理的滿意度。