馮麗顏 黃樂清 郭春玲 何弟華

廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院胸外科，廣東廣州 528200

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期應用的一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的較傳統(tǒng)護理模式更為高效的護理措施和方法，其目的在于減少手術應激及并發(fā)癥，縮短患者住院時間，加速患者康復[1]。近年來由于循證醫(yī)學的證據(jù)對于ERAS措施的不斷優(yōu)化，ERAS的優(yōu)越性受到廣泛關注，并已經(jīng)成功應用于腹部外科、婦科、骨科、泌尿外科等領域，效果顯著[2]。近年來胸腔鏡肺葉切除術以其切口小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，被大力推廣，但相應的圍術期處理仍然延續(xù)傳統(tǒng)開胸手術的方法，護理措施嚴重滯后，不利于患者康復[3]。ERAS的應用為提升胸腔鏡肺葉切除術圍手術期的護理質(zhì)量和效率提供了新的方法和思路，本研究旨在探討胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中實施加速康復外科的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2015年5月～2017年9月實施胸腔鏡右上肺葉切除的患者94例隨機分為兩組：對照組47例，男26例，女21例，平均年齡（53.5±8.6）歲；平均病程（8.18±4.29）個月，肺腺癌21例，肺鱗癌15例，轉(zhuǎn)移性腫瘤11例；護理組47例，男28例，女19例，平均年齡（53.1±8.9）歲；病程平均（7.91±4.42）個月，肺腺癌23例，肺鱗癌16例，轉(zhuǎn)移性腫瘤8例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情分類等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準；患者及家屬簽署知情同意。

1.2 入選及排除標準

入選標準術前均未接受放療或化療；術前評估擬行胸腔鏡下單肺葉切除術；術中所見無廣泛胸腔粘連；排除標準患有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；有縱膈、肺門淋巴結轉(zhuǎn)移者；有胸腔鏡手術禁忌證者；姑息切除或復合肺葉及全肺切除者；患有精神疾病；不愿接受ERAS者。

1.3 護理方法

術前護理：對照組患者術前告知手術相關知識和注意事項，術前12h禁食并灌腸，術前8h禁水，進入手術室后常規(guī)放置胃管和導尿管，術后3～5d拔出導尿管。護理組術前對患者及其家屬詳細講解手術的相關知識和注意事項，并及時對患者進行心理干預，緩解患者的恐懼和緊張心理，同時對患者講解加速康復的理念，介紹具體的配合措施以及如何做好術后鎮(zhèn)痛以及術后康復鍛煉等，增強患者康復的信心以及配合治療的積極性主動性。不主張術前灌腸，手術前晚正常進食，術前6h禁食，術前2h口服10%葡萄糖注射液200～500mL或溫米湯200mL[4-5]，而后禁飲，麻醉前不放置胃管，常規(guī)術前放置導尿管，術后第1天即可拔出尿管[4-5]。

術中護理：兩組患者均采用全身麻醉，予雙腔氣管插管并單肺通氣，應用三孔法胸腔鏡行右上肺葉切除，術中注意監(jiān)測患者生命體征。對照組患者給予常規(guī)術中護理，術中補液不予限制，術后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，持續(xù)引流24h，常規(guī)留置3～5d，引流量＜100mL并確認無氣胸后可拔出；護理組患者除常規(guī)護理外，注意術中保溫，保持室溫25℃，術中全部使用40℃溫生理鹽水浸濕紗布和沖洗胸腔，采用輸液加溫器，維持患者體溫36.0～36.5℃，同時注意限制患者補液量＜1500mL（其中晶體液＜1000mL，膠體液＜500mL）[6]，處理術中低血壓，應優(yōu)先使用用血管活性藥物升壓，術后放置胸腔閉式引流管，引流量＜300mL且胸片示肺基本復張（＜20%肺壓縮）時即可拔胸管[7]。

術后護理：對照組按常規(guī)要求進行補液，手 術 當 天 3500～ 5000mL，隨 后 2 ～ 4d輸 入2000～2500mL，術后囑臥床休息，第3天方可適當下床活動；患者在腸道通氣后方可進食；鎮(zhèn)痛方式采用鎮(zhèn)痛泵止痛，48h后停止使用。護理組患者在維持基本需要量的情況下盡量減少輸液量，鼓勵患者早期下床活動，麻醉復蘇生命體征平穩(wěn)后即可在床上做腿部屈伸和翻身活動，術后第2天下床適當活動3～4次，第3天開始逐漸增加下地次數(shù)直至正?；顒覽8-9]；患者在術后第1天即可恢復飲食；鎮(zhèn)痛方式采用硬膜外導管持續(xù)泵入止痛藥物維持48h。

1.4 療效評價

采用數(shù)字評分法（NRS）對患者術后疼痛進行評分[10]，NRS由0～10間隔相同的11個數(shù)字組成，0代表無痛，10代表最強烈的疼痛，患者選擇1個數(shù)字代表其評分時的疼痛強度，記錄兩組患者術后第1天，第3天和第5天的NRS評分；記錄患者的鎮(zhèn)痛滿意度；記錄兩組患者的術后并發(fā)癥情況；記錄兩組患者的住院時間和住院花費。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，計數(shù)資料采用[n（ %）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組組患者術后疼痛評分和術后疼痛滿意度比較

對照組患者NRS評分在術后第1天為（4.21±1.47）分，第3天為（3.39±0.51）分；護理組NRS評分在術后第1天為（2.78±1.68）分，第3d為（2.20±0.39）分；對照組患者在術后第1天和第3天的NRS評分顯著高于護理組（P＜0.05），術后第5天兩組患者NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組疼痛滿意度顯著低于護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

對照組術后發(fā)生支氣管胸膜瘺1例，肺部感染4例，胸腔積液3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%；護理組術后發(fā)生肺部感染1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者排卵及受孕情況比較

對照組的住院天數(shù)平均為（8.59±2.13）d，顯著高于護理組（6.74±1.88）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組住院費用平均（17.94±5.26）千元，顯著高于護理組（12.83±3.04）千元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組患者術后疼痛評分和術后鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

表1 兩組患者術后疼痛評分和術后鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

組別 n 術后第1天疼痛評分（分）術后第3天疼痛評分（分）術后第5天疼痛評分（分） F P 術后鎮(zhèn)痛滿意度（%）對照組 47 4.21±1.47 3.39±0.51 2.11±0.28 52.40 ＜0.01 75.29±7.37護理組 47 2.78±1.68a 2.20±0.39a 2.02±0.17 62.73 ＜0.01 89.26±5.84 t 4.39 12.71 1.88 10.19 P＜0.01 ＜0.01 0.06 ＜0.01

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

表3 兩組患者住院天數(shù)和住院費用比較（±s）

表3 兩組患者住院天數(shù)和住院費用比較（±s）

組別 n 住院天數(shù)（d） 住院費用（千元）對照組 47 8.59±2.13 17.94±5.26護理組 47 6.74±1.88 12.83±3.04 t 2.46 5.77 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

加速康復外科（ERAS）最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，旨在通過高效優(yōu)化的護理模式干預，降低圍手術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)，縮短患者住院時間、促進康復加快[11]。近年來由于循證醫(yī)學的發(fā)展和進步，加速康復外科的模式不斷得到優(yōu)化和改進，已成為一種醫(yī)護一體和多學科協(xié)作，多種形式進行干預的一種醫(yī)療新模式[12]。當前ERAS已在結直腸切除手術成功應用，其方案作為較成熟的經(jīng)典模式受到廣泛關注和研究，進而使其開始擴展到外科各個領域[13-14]。對于近年不斷發(fā)展的微創(chuàng)手術，其傳統(tǒng)手術的護理模式已滯后于手術的發(fā)展和患者的康復期望，ERAS給微創(chuàng)手術的圍手術期護理模式帶來了新的發(fā)展方向。

本研究表明：雖然術后第5天兩組患者NRS評分無差異，但常規(guī)護理的患者在術后第1天及第3天疼痛評分（NRS）顯著高于ERAS患者；傳統(tǒng)護理的鎮(zhèn)痛滿意度也顯著低于ERAS組；表明ERAS患者的疼痛緩解迅速，鎮(zhèn)痛滿意度較好。傳統(tǒng)護理的并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費都顯著高于ERAS患者。分析原因認為：（1）ERAS在術前對患者詳細的講解手術的相關信息以及進行加速康復外科的優(yōu)勢和具體措施，同時進行心理干預能夠極大的緩解患者對手術的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，術前不灌腸不過早禁食水也有助于減輕患者的不良情緒，為后續(xù)開展持續(xù)鎮(zhèn)痛，早期康復創(chuàng)造有利條件，因此取得了較好的鎮(zhèn)痛滿意度；也減少了機體的應急反應，對于減少并發(fā)癥產(chǎn)生了積極作用；（2）術后較早的拔出胸腔引流管能夠解除引流管對胸膜的牽拉痛，術后早期進食可以穩(wěn)定患者的情緒，加之硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛從而產(chǎn)生了很好的鎮(zhèn)痛效果，因此在術后第1天和第3天疼痛評分明顯下降，術后第5天由于兩組患者引流管均已拔出，因而疼痛評分差別較小。提高鎮(zhèn)痛效果；（3）ERAS主張早期下地活動，減少輸液量，盡早拔出引流管，都有助于減少因過多臥床引起的胸前積液肺炎的并發(fā)癥，加速了患者的康復過程，縮短了住院時間，住院費用也相應縮短。（4）術后患者較早進食可以有助于患者補充營養(yǎng)，提高機體的免疫力，同時較早的下地活動也可以避免由臥床引起的墜積性肺炎，肺部感染等，上述原因也使患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低?？梢娫谛厍荤R右上肺葉切除術的圍手術期開展ERAS能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短住院時間，降低住院費用。這也與邵云等的研究一致[15]。

綜上所述，在胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中實施加速康復外科，可促進患者加快緩解術后疼痛，增加鎮(zhèn)痛滿意度，并顯著減少并發(fā)癥，減少住院時間，節(jié)約住院費用，值得推廣應用。