方創(chuàng)茂 許炎榮 邱曉濤 陳文升 林錦翰

廣東省普寧華僑醫(yī)院麻醉科，廣東普寧 515300

顱腦損傷是臨床上常見神經(jīng)外科疾病，病因多由急性創(chuàng)傷或動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)，由于腦出血易導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害，影響神經(jīng)功能，甚至威脅生命，往往需要及時(shí)手術(shù)治療[1]。而多數(shù)患者因?yàn)椴∏檩^重，術(shù)中開創(chuàng)較大、失血迅速、出血量多，需要及時(shí)輸血，補(bǔ)充有效血容量[2]。臨床上輸血方式分為自體血回輸和異體輸血兩種，但兩種輸血方式在可行性、療效和術(shù)后的影響等方面目前還存在一定分歧[3]。因此，為探討研究自體血回輸與異體輸血在顱腦手術(shù)治療中的差異及意義，我們對(duì)本院收治的顱內(nèi)手術(shù)患者根據(jù)術(shù)中采用輸血方式的不同進(jìn)行了對(duì)比研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2018年3月本院收治的顱內(nèi)手術(shù)并予術(shù)中進(jìn)行輸血的患者78例為研究對(duì)象。其中，術(shù)中采用自體血回輸患者42例為A組，男27例，女15例，平均（44.5±8.6）歲，平均救診時(shí)間（56.11±23.63） d；術(shù)中采用異體輸血36為B組，男24例，女 12例，平均（44.6±8.4）歲，平均救診時(shí)間（55.94±22.16）d。本研究通過倫理委員會(huì)同意，全部患者對(duì)研究知情同意。所有患者性別、年齡、平均救診時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）無顱腦手術(shù)治療禁忌證；（2）成功進(jìn)行顱腦手術(shù)治療；（3）患者符合輸血適應(yīng)證并進(jìn)行過術(shù)中輸血。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉禁忌證患者；（2）術(shù)中同時(shí)接受自體血液回輸、異體輸血兩種輸血方式治療者；（3）合并心房纖維顫動(dòng)者，嚴(yán)重全身心、肺、肝腎功能障礙等合并癥、凝血功能障礙者；（4）月經(jīng)期女性患者、近4周內(nèi)使用抗凝藥物患者。

1.4 方法

術(shù)前均給予復(fù)合麻醉，采用丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20160088）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）進(jìn)行麻醉維持，同時(shí)吸入七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，140516）；麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣，根據(jù)中心靜脈壓合理控制輸液量，調(diào)整輸液量、速度及晶膠比例。A組患者給予自體回輸血液，術(shù)前按照無菌原則查驗(yàn)回收設(shè)備，檢查連接管道通暢性與儲(chǔ)血罐、洗滌罐、洗滌后紅細(xì)胞儲(chǔ)存袋的密封性。術(shù)中嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求操作，用血液回收機(jī)（美國唯美Haemonetics的自體血回收系統(tǒng)Cell Saver Elite）將手術(shù)全過程中積血及手術(shù)野出血到儲(chǔ)血器中，滴入抗凝劑防止血液凝固（肝素鈉25000U＋500mLNS）?；厥昭航?jīng)過設(shè)備層膜過濾、分離、清洗、凈化處理后，將回收血液中的細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白、血小板等被洗滌、分流，最后得到濃縮的血細(xì)胞懸液，術(shù)中直接回輸給患者；B組患者給予異體輸血，從醫(yī)院血庫申請(qǐng)領(lǐng)取血液，經(jīng)交叉配血后選擇主側(cè)、次側(cè)交叉配血均相合的異體血液，術(shù)中輸給患者。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)中輸血量情況；兩組術(shù)前、術(shù)后 24h、術(shù)后 7d血氧飽和度（SpO2）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）變化以及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間、（APTT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）變化；兩組術(shù)后24h至術(shù)后7d輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中輸血量情況比較

入選78名患者術(shù)中均有輸血，其中A組平均輸血 量 為（783.3±30.5）mL；B 組（769.9±28.7）mL，兩組紅細(xì)胞輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 兩組攜氧檢測(cè)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后24h、術(shù)后7d檢測(cè)RBC、Hb、SpO2均較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7d檢測(cè)RBC、Hb、SpO2較術(shù)后24h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)段兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組攜氧檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組攜氧檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

組別術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后7d F P RBC（×1012/L） A組（n=42） 3.6±1.3 4.7±1.4* 4.7±1.6* 8.184 0.000 B組（n=36） 3.7±1.1 4.4±1.1* 4.6±1.5* 5.165 0.000 Hb（g/L） A組（n=42） 84.4±22.6 112.5±22.7* 120.4±24.5* 27.737 0.000 B組（n=36） 84.5±22.0 114.3±21.5* 122.8±23.4* 29.245 0.000 SpO2（mm Hg） A組（n=42） 513.8±24.0 534.4±21.9* 538.3±23.1* 13.740 0.000 B組（n=36） 512.3±22.4 539.7±20.9* 541.6±22.2* 20.282 0.000

2.3 兩組凝血檢測(cè)指標(biāo)比較

組內(nèi)比較，兩組無論是PT、APTT、ALT、AST還是TBIL，術(shù)前與術(shù)后24h，術(shù)后7d水平均未見顯著差異，同時(shí)組間比較也發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)前、術(shù)后24h及術(shù)后7d三個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，上述五項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組比較，A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療水平的提升和有效醫(yī)療救治范圍的便利，腦外傷、腦血腫、腦動(dòng)脈瘤等顱腦出血性疾病診治更加及時(shí)有效，使得顱腦外科手術(shù)大量開展。但是，需顱腦手術(shù)治療病例往往病情危重，進(jìn)展迅速，常伴有顱骨骨折、顱內(nèi)壓升高、失血性休克、腦實(shí)質(zhì)損傷、腦疝形成等，死亡率及致殘率極高[5]。早期準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而術(shù)中輸血維持有效循環(huán)、預(yù)防腦缺血、阻止休克發(fā)生是其中重要的環(huán)節(jié)。但是，自體血回輸與異體輸血是否在維持有效血容量、有效機(jī)體供氧、節(jié)約醫(yī)療資源、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等方面效果一致，目前尚存有爭(zhēng)議[6]。

表2 兩組凝血檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后7d F P PT（s） A組（n=42） 13.3±1.4 12.9±1.8 12.8±1.5 1.184 0.310 B組（n=36） 13.2±1.6 12.7±1.7 12.9±1.6 0.854 0.429 APTT（s） A組（n=42） 34.8±4.0 35.2±4.2 35.1±4.0 0.110 0.896 B組（n=36） 35.8±4.2 35.6±4.3 36.1±5.1 0.110 0.896 ALT（U/L） A組（n=42） 15.0±2.1 15.4±3.5 15.1±4.3 0.155 0.856 B組（n=36） 15.2±2.9 15.7±2.6 15.2±3.4 0.337 0.715 AST（U/L） A組（n=42） 16.1±2.9 15.9±3.8 16.5±3.1 0.362 0.697 B組（n=36） 15.8±3.6 16.1±4.4 16.3±3.8 0.146 0.864 TBIL（mmol／L） A組（n=42） 15.6±3.0 15.0±2.2 15.1±2.9 0.585 0.559 B組（n=36） 15.5±2.7 15.2±2.3 15.4±2.1 0.148 0.862

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

本組研究對(duì)顱腦手術(shù)患者在術(shù)中不同輸血方式下的輸血量、攜氧指標(biāo)、凝血指標(biāo)、輸血不良反應(yīng)情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）自體血回輸和異體輸血兩種輸血方式術(shù)中紅細(xì)胞輸血量無顯著差異，自體血回輸是近年來研制成功的集醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、機(jī)電、高分子為一體的高新技術(shù)[7-8]，無需術(shù)前交叉配血的優(yōu)勢(shì)，能避免因配型錯(cuò)誤導(dǎo)致的各種醫(yī)療事故，有效保證急癥病例及早手術(shù)，更利于患者預(yù)后和康復(fù)。（2）兩種輸血方式術(shù)后24h、術(shù)后7d檢測(cè)RBC、Hb、SpO2均較術(shù)前增高，而術(shù)后7d檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后24h無明顯差異，各時(shí)段兩組互相比較也無明顯差異。說明自體回輸血液技術(shù)與異體輸血在改善患者攜氧方面作用相同，但與異體輸血相比，自體血回輸既可以節(jié)約庫血、緩解血源緊張，又可以有效解決Rh陰性等稀有血型的急癥手術(shù)供血問題，具有更大的優(yōu)勢(shì)[9]。臨床已有報(bào)道稱，自體血回輸技術(shù)已于創(chuàng)傷、骨科、心血管、肝移植等手術(shù)成功應(yīng)用[10-11]。另有報(bào)道認(rèn)為，自體血液回收也可用于惡性腫瘤手術(shù)的患者[12]，但由于地域、醫(yī)療技術(shù)的影響，惡性顱腦腫瘤手術(shù)患者病例較少，本組討論尚未研究分析，臨床仍需進(jìn)一步大樣本區(qū)域性臨床回顧分析討論。（3）兩種輸血方式在PT、APTT、ALT、AST、TBIL指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果無顯著不同，即表明自體血回輸和異體輸血對(duì)患者凝血功能無顯著影響。但有報(bào)道稱自體回輸因術(shù)中肝素殘留，回收過程中將血小板和血漿成分過濾、洗滌，尤其大出血患者大量回輸自體血，極易出現(xiàn)術(shù)后異常出血、凝血障礙[13-15]；可能因?yàn)楸窘M研究樣本量不大，且入選病例輸血量均未超過1500mL，所以沒有暴露術(shù)后異常出血、凝血障礙相關(guān)問題。（4）自體血回輸方式不良反應(yīng)發(fā)生率低于異體輸血，且不良反應(yīng)以發(fā)熱反應(yīng)為主?？紤]異體輸血為異基因血液制品，故免疫排斥作用大，而自體血回輸通過術(shù)中即時(shí)抗凝、過濾、分離、洗滌、凈化再回輸給患者，可有效減少發(fā)熱、過敏等輸血反應(yīng)，提高手術(shù)安全性[16]。

綜上所述，自體血回輸技術(shù)安全、有效，攜氧功能良好，輸血不良反應(yīng)少，可以節(jié)約庫血、緩解血源緊張，又可以解決Rh陰性等稀有血型的急癥手術(shù)供血問題，值得臨床推廣使用。