羅思文 張 琳

安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室，安徽合肥 230000

膿毒癥為機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，是ICU中最常見的急危重癥疾病之一，可導(dǎo)致多功能臟器損害，最終導(dǎo)致患者死亡。而心肌損傷為膿毒癥患者死亡率增高的最危險因素。目前膿毒癥心肌損傷的診斷標準主要是通過cTnI、CK-MB等心肌標記物和心臟彩超評判心功能狀態(tài)，均只適合心肌損傷中晚期的診斷。因而我們在臨床上需要一種特異性及敏感性均高的心肌標記物，心型脂肪酸結(jié)合蛋白是一類存在于心肌細胞中特有的小分子蛋白，對診斷心肌損傷具有高度特異性及敏感性。本研究選取我院2017年1月～2018年6月60例膿毒癥患者，分為心肌損傷組30例，非心肌損傷組30例，觀察膿毒癥心肌損傷患者不同時間h-FABP濃度的變化，討論其在膿毒癥心肌損傷的早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月合肥市第一人民醫(yī)院及合肥市濱湖醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥患者60例，同時簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。膿毒癥患者納入標準：符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》[1]中的診斷標準病例60例；病例排除：（1）年齡＜18歲或＞80歲；（2）急性或者慢性肺心病患者；（3）既往有冠心病、高血壓性心臟病、急性心梗等器質(zhì)性心臟??；（4）既往心臟手術(shù)史； （5）合并肝、腎等器官功能障礙者；（6）妊娠、腫瘤晚期及不能配合的資料收集者。根據(jù)入院3h內(nèi)超聲心動圖結(jié)果，以左心室射血分數(shù) （ LVEF） ≤50% 提示合并心肌損傷，將患者分為心肌損傷及非心肌損傷組。心肌損傷組；男17例，女13例，平均（61.9±3.7）歲，非心肌損傷組男16例，女14例，平均年齡（59.1±7.3）歲。原發(fā)疾?。焊骨桓腥?3例，肺部感染34例，泌尿系統(tǒng)感染7例，軟組織膿腫6例。原發(fā)病病程約為2～24d，兩組性別、年齡比較原發(fā)病及病程差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 觀察指標

比較心肌損傷組及非心肌損傷組患者同時間段檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）水平。并比較6h組心肌損傷患者三種試驗指標的敏感度和特異度。指標正常參考值范圍：CK-MB 0～24U/L， ＞24為陽性診斷；cTn 0～0.2μg/L，＞0.2μg/L為陽性診斷；h-FABP 0～24μg/L，＞24μg/L為陽性診斷[2]。

1.3 研究方法

兩組患者入ICU后均接受液體復(fù)蘇、抗感染、抗休克及營養(yǎng)支持等常規(guī)支持治療及對癥治療。于入院時3h內(nèi)行超聲心動圖，檢測左室射血分數(shù)。分別抽取患者3h及6h靜脈血5mL，檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）水平。其中超聲心動圖采用飛利浦彩色多普洛超聲診斷儀67877，心型脂肪酸結(jié)合蛋白采用美國ReLLA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫檢測儀檢測，CK-MB及cTnI采用QMT8000全自動免疫定量分析儀檢測，試劑盒均為配套試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。繪制各試驗指標受試者工作特征曲線（ROC），評價三項指標對心肌損傷早期的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比較

入院3h的心肌損傷組及非心肌損傷組患者CK-MB、cTnI、h-FABP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），入院 6h心肌損傷組中 cTnI、CKMB、h-FABP指標明顯高于非心肌損傷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院3，6h cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比較（±s）

表1 兩組患者入院3，6h cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比較（±s）

組別 n cTnI （μg/mL） CK-MB （U/L） h-FABP （ng/mL）3h 6h 3h 6h 3h 6h非心肌損傷組 30 0.04±0.06 0.08±0.08 13.56±6.86 14.05±6.46 4.07±2.90 4.92±1.20心肌損傷組 30 0.12±0.10 1.11±0.67 16.77±4.89 32.46±11.09 14.46±4.03 36.26±9.12 t 3.568 8.401 2.084 7.855 11.451 18.660 P 0.001 ＜0.001 0.042 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 心肌損傷組三個檢測指標敏感度及靈敏度比較

比較心肌損傷組患者不同時間的cTnI、CKMB、h-FABP敏感度、特異度及準確度（%），并比較入院6h心肌損傷組3種指標診斷心肌損傷的曲線下面積。見表2、圖1。

表2 心肌損傷患者不同時間的指標敏感度、特異度準確度的比較（%）

3 討論

圖1 入院6h心肌損傷組cTnI、CK-MB、h-FABP診斷膿毒癥心肌損傷的ROC曲線cTnI，CK-MB，h-FABP曲線下面積，分別是0.817、0.750、0.950

膿毒癥是在近年來ICU中最為常見的疾病之一，病情發(fā)展迅速，預(yù)后一般較差[3]，死亡率也在ICU中居高不下，膿毒癥會對各臟器造成不同程度的損傷，而心臟成為最容易受損的器官。有流行病學研究表明，全球每年約有 5090萬膿毒癥及膿毒癥休克患者[3]，聯(lián)合心臟損傷的膿毒癥患者的死亡率遠遠高于非心肌損傷的膿毒癥患者[4]。膿毒癥心肌損傷主要表現(xiàn)為心臟收縮功能及射血分數(shù)的降低。目前國內(nèi)外無膿毒癥心肌損傷的診斷金標準，主要是通過臨床表現(xiàn)，心臟超聲和心肌標記物的臨床檢測[5]來判斷心肌損傷的嚴重程度，CK-MB是原先最早應(yīng)用的心肌標記物之一，它靈敏度較高，但除了心肌外，也存在于骨骼肌細胞中，所以特異性不高。而cTnI主要存在于心肌細胞中[6]，靈敏度及特異度均大于CK-MB，但是它在心肌壞死后才會釋放入血，時間窗較遲并不適合心肌損傷的早期診斷，所以在臨床上尋找一種能夠早期診斷的心肌損傷特異性指標就尤其重要了。好的心肌標記物應(yīng)該做到早期、鑒別、評估、檢測這四項特點，本研究所選用指標心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）是與心肌功能關(guān)系最為密切的蛋白標記物，是近年來研究發(fā)現(xiàn)對心臟有特異性的可溶性蛋白標記物，只存在于心肌細胞中[7]，其免疫學特征和分子結(jié)構(gòu)均具有特異性，心肌細胞供能需要肌脂肪酸結(jié)合蛋白作為載體，運輸胞漿內(nèi)長鏈脂肪酸從而進入線粒體中氧化，當心肌細胞損傷時，脂肪酸載體脂肪酸結(jié)合蛋白就會明顯升高，機體動員脂肪酸供能，經(jīng)內(nèi)皮途徑到達循環(huán)，心肌細胞內(nèi)的h-FABP快速升高[7-10]。其水平在心肌缺血后1～3h即可升高[11-12]，4～6h及可到達峰值，有利于心肌損傷的早期診斷、早期治療[13-14]。本次研究證明，在入院3h，膿毒癥心肌損傷患者h-FABP較非心肌損傷患者升高，而且入院6h組較3h組心肌損傷患者中cTnI、CK-MB、h-FABP升高均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）并采用受試者工作特征曲線（ROC）評估各項檢測指標，入院6h組cTnI、CK-MB、h-FABP診斷心肌損傷的曲線下面積（AUC）分別為：0.817，0.750，0.950，無論是入院3h還是6h組h-FABP的靈敏度和準確度均高于cTnI及CK-MB，特異度3h組與cTnI相當，但高于CK-MB，6h組特異度及準確度均高于其他檢測指標。也有其他大量本研究證明，相比傳統(tǒng)心肌酶，h-FABP的診斷價值更好，其敏感度為83%，特異度約為73%，其AUC面積約為0.767，而 cTnI、CK-MB 的 AUC 分別為 0.639 和 0.653[15]，在膿毒癥心肌損傷小鼠中h-FABP較不伴有膿毒癥心肌損傷的值要高，有統(tǒng)計學價值（P＜0.05）。在臨床中由此可見，h-FABP或者聯(lián)合其他心肌酶指標對心肌損傷早期即能識別有助于膿毒癥心肌損傷的早期診斷，并且可以通過動態(tài)觀察該指標來評估膿毒癥心肌損傷的嚴重程度以及預(yù)后的判斷[16-17]。在朱保月等[18]的研究中，入院時老年膿毒癥患者血 H-FABP 和 NT-proBNP 與病情程度呈正相關(guān)（r=0.840，P=0.000），膿毒癥心肌損傷患者血H-FABP 與患者生存率呈負相關(guān)（r= -0.474，P=0.000） 。本次研究對膿毒癥產(chǎn)生心肌損傷的機制并未深入討論，且樣本量過小，仍需擴大病例數(shù)進一步證實此次研究結(jié)果。