王健銘 梁晉堯 易 鑫 萬順源 羅詩樵

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016

原發(fā)免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病，主要引起血小板破壞增多和血小板生成減少，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，偶爾出血[1-2]。ITP治療方式包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、利妥昔單抗、脾切除、環(huán)孢素等，其中糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、脾切除作為主要一、二線治療方式[3-5]。部分患者對糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗治療反應(yīng)率差，這類患者大多為難治性ITP。

脾切除是治療難治性ITP的主流方式，大量文獻(xiàn)報道其反應(yīng)率為65%～80%，包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)[6-8]。我們發(fā)現(xiàn)，部分行脾切除的ITP患者的脾臟大小處于正常范圍，查閱相關(guān)資料，目前還沒有文章報道脾臟大小對脾切除后療效的影響。猜想ITP患者脾臟越大手術(shù)治療效果越佳，我們從脾臟大小入手，探討脾臟大小對免疫性血小板減少癥（ITP）患者脾切除術(shù)后短期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2013年4月～2017年10月期間，我院共為70例難治性免疫性血小板減少癥患者行了脾切除手術(shù)，所有患者均符合難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過門診復(fù)查、電話隨訪，其中67名患者完成了隨訪，3名患者因無法聯(lián)系失訪。

根據(jù)脾臟體積指數(shù)把患者分為正常組（＜600cm3）與脾大組（＞600cm3），正常組包含28名患者，脾大組包含39名患者。兩組患者性別、年齡和術(shù)前病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

脾臟大小可以用脾臟體積指數(shù)（spleen volume index）來表示，脾臟體積指數(shù)定義為最大寬度（cm）×厚度（cm）×長度（cm）[9-10]。67例患者脾臟最大寬度、厚度、長度均為術(shù)中測量所得，然后根據(jù)公式計算患者脾臟體積指數(shù)。

短期療效義為短期起效率（30d起效率），比較兩組患者術(shù)后30d起效率，探討脾臟大小對術(shù)后短期療效的影響。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

ITP患者行脾切除術(shù)的適應(yīng)癥：（1）沒有可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾??；（2）ITP病程6個月以上；（3）經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療無效或需大劑量激素維持血小板計數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及效果評價

評價指標(biāo)：（1）完全反應(yīng)：血小板計數(shù)＞ 100×109/L；（2） 部 分 顯 效：血 小 板 計 數(shù) 在（30～100）×109/L之間，并且至少為初始血小板計數(shù)的兩倍；（3）無效：血小板計數(shù)最終＜30×109/L。起效率=完全反應(yīng)率+部分顯效率，術(shù)后依然需要其他藥物治療視為無效[11-13]。

觀察指標(biāo)：收集患者術(shù)前術(shù)后血小板計數(shù)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后中輸血人數(shù)、并發(fā)癥）、其余指標(biāo)（術(shù)前輸血小板人數(shù)、副脾、術(shù)后住院天數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者其余指標(biāo)比較

67例患者術(shù)前輸血小板人數(shù)9例，正常組4例與脾大組5例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。正常組副脾患者5例明顯高于脾大組副脾患者1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。67例患者術(shù)后平均住院天數(shù)9.52d，正常組術(shù)后住院天數(shù)（9.36±3.36）d與脾大組術(shù)后住院天數(shù)（9.64±5.46）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者其余指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

脾大組患者手術(shù)時長（169.87±72.74）min、術(shù)中出血量（293.82±385.58）mL、術(shù)中輸血人數(shù)6例與正常組患者手術(shù)時間（165.71±66.87）min、術(shù)中出血量（277.68±291.79）mL、術(shù)中輸血人數(shù)7例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。67例患者中，術(shù)后共4例出現(xiàn)并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為感染，包括3例；另外1例出現(xiàn)胸水，兩組患者在并發(fā)癥上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 治療前后兩組血小板指標(biāo)比較

正常組患者入院時血小板計數(shù)（30.86±27.13）×109/L、術(shù)前最后一次血小板計數(shù)（63.14±52.79）×109/L、術(shù)后第7d血小板計數(shù)（293.21±276.45）×109/L、術(shù)后30d血小板計數(shù)（179.79±172.15）×109/L與脾大組患者入院時血小板計數(shù)（23.31±43.16）×109/L、術(shù)前最后一次血小板計數(shù)（50.56±59.81）×109/L、術(shù)后第7天血小板計數(shù)（358.08±378.82）×109/L、術(shù)后30d血小板計數(shù)（222.23±218.92）×109/L比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 治療前后兩組血小板指標(biāo)比較（±s，×109/L）

表4 治療前后兩組血小板指標(biāo)比較（±s，×109/L）

組別 n 入院時血小板計數(shù) 術(shù)前最后1次血小板計數(shù) 術(shù)后第7天血小板計數(shù) 術(shù)后30d血小板計數(shù)正常組 28 30.86±27.13 63.14±52.79 293.21±276.45 179.79±172.15脾大組 39 23.31±43.16 50.56±59.81 358.08±378.82 222.23±218.92 t 0.816 0.891 -0.779 -0.934 P 0.417 0.376 0.439 0.354

表5 兩組術(shù)后短期效果比較[n（%）]

2.4 兩組短期療效比較

根據(jù)術(shù)后30d復(fù)查血小板計數(shù)，脾大組完全反應(yīng)率為53.84%，部分反應(yīng)率為23.08%，與常規(guī)組的32.14%、21.43%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

67例患者總起效人數(shù)45例，總起效率67.16%。正常組起效人數(shù)15例，起效率53.57%；脾大組30例起效，起效率76.92%，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

本文探討脾臟大小對免疫性血小板減少癥（ITP）患者脾切除術(shù)后短期療效的影響，脾臟大小測量的準(zhǔn)確性成為研究的重點(diǎn)。脾臟大小可以用三維值表示，如果脾大定義為某一維度超過正常值（長 10.00～ 12.00cm，寬 6.00～ 8.00cm，厚3.00～4.00cm），可能脾臟體積并沒有增大，僅因這一維度增大歸納為脾大，此法誤差較大。巴特爾[9]提出脾臟體積指數(shù)來衡量脾臟大小，但脾臟體積指數(shù)實際反映的只是一個脾所在的矩形體積（長×寬×高），反映的不是脾的真實大小。

雖然脾臟體積指數(shù)受脾臟形態(tài)影響，但脾體積指數(shù)與體積呈顯著性正相關(guān)，而且脾臟體積指數(shù)從三維空間出發(fā)，考慮三維變化引起的體積變化，較單一三維測量值更有效的反應(yīng)脾臟大小變化情況。綜合以上情況，我們選用脾臟體積指數(shù)作為區(qū)分脾臟大小的標(biāo)準(zhǔn)。

本文結(jié)果提示短期內(nèi)，即術(shù)后30d，脾切除治療難治性ITP的起效率為67.16%，與之前文獻(xiàn)報道的起效率相符合[6-8]。脾大組患者行脾切除后，起效率（76.92%）較正常組患者起效率（53.57%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），此結(jié)果證明了我們的猜想“患者脾臟越大，術(shù)后血小板上升效果更明顯”。

有文章報道，少部分ITP患者行脾切除后，血小板數(shù)目未得到改善，當(dāng)再次手術(shù)切除副脾臟后，血小板數(shù)目得到改善[14-15]，這從另一個方面說明脾臟越大，手術(shù)效果更佳。

因部分患者無法完成更長時間隨訪，故本文僅比較短期起效率，短期起效率可能因隨訪時間短，無法真實顯示患者治療有效性。但我們收集到的部分患者更長時間隨訪資料顯示，短期起效的患者血小板計數(shù)都維持在正常及以上水平，我們認(rèn)為短期起效的病人基本能代表治療有效。

在隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)，可能因高產(chǎn)出血小板狀態(tài)還未代償，兩組患者術(shù)后第7天血小板計數(shù)明顯高于術(shù)后30d血小板計數(shù)，所以我們選擇術(shù)后30d作為短期反應(yīng)率的觀察點(diǎn)準(zhǔn)確反映血小板計數(shù)。我們還發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后第7天血小板計數(shù)超過正常值，這種高水平血小板計數(shù)一直維持到術(shù)后30d均未見明顯改變，并且在未經(jīng)抗凝處理情況下并沒有引發(fā)患者深靜脈血栓形成。

ITP患者脾切除術(shù)后主要并發(fā)癥包括感染、深靜脈血栓形成[16-17]。其中感染是常見并發(fā)癥，脾臟作為人體免疫器官，脾切除后將使機(jī)體清除血中細(xì)菌的能力下降，免疫功能受損，病人易患局部和（或）全身性嚴(yán)重感染。

本文中67例患者中有3例出現(xiàn)感染，經(jīng)積極抗生素治療后好轉(zhuǎn)；一人出現(xiàn)胸腔積液，予以引流后好轉(zhuǎn)。當(dāng)脾被切除后，大量血小板得不到清除，增加血栓形成風(fēng)險，脾切除后最嚴(yán)重并發(fā)癥為深靜脈血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等并發(fā)癥。

本文作為回顧性研究，并且病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致結(jié)果準(zhǔn)確度存在偏差。為確認(rèn)我們的結(jié)果，需要大量本前瞻性研究，超過10年的隨訪是有必要的。

難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者對糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗等藥物治療起效率差，脾切除作為二線治療方式其反應(yīng)率65%～80%，可見脾切除對于難治性ITP患者來說可作為首選治療方式。脾臟體積增大者術(shù)后效果較正常大小者佳，脾臟大小可作為預(yù)測術(shù)后效果的指標(biāo)。