1.鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(河南 鄭州 450000)

2.解放軍第153中心醫(yī)院特檢科(河南 鄭州 450000)

高 白1 姚勝銀2 王嫦華1呂新華1 白夢展1

膀胱癌是常見的惡性腫瘤，其癌細胞主要來自于膀胱內(nèi)面的粘膜表皮，膀胱癌發(fā)生于任何年齡，甚至兒童，膀胱癌的患病率受性別的影響，一般男性的患病率更高?；颊呤中g(shù)前進行膀胱癌分期的相關(guān)檢查有助于明確診斷及手術(shù)方式的制定。膀胱癌的分期多依賴醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查如螺旋CT(MSCT)增強掃描、超聲造影(CEUS)等。MSCT增強掃描是在X線球管圍繞人體做螺旋掃描基礎(chǔ)上，通過在患者體表形成螺旋形掃描線對腫瘤的大小、浸潤深度、周圍臟器有無受損作出判斷[1]，超聲造影檢查是以二維超聲掃描為基礎(chǔ)，待造影劑進入人體后通過影像觀察腫瘤的性狀及腫瘤內(nèi)血流流動情況[2]。本研究以MSCT增強掃描與超聲造影檢查對膀胱癌術(shù)前分期進行比較，觀察兩種檢查方式對膀胱癌分期的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月經(jīng)手術(shù)病理證實的98例膀胱癌患者作為研究對象，男69例，女29例；年齡36～78歲，平均年齡(52.54±7.65)歲。納入標準：首次進行膀胱癌手術(shù)的患者；醫(yī)院保留有患者完整的臨床資料包括各類影像學(xué)資料及病理檢查資料；患者既往無精神病史神志清楚，檢查時能夠配合；患者知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。排除標準：對碘過敏的患者；有甲狀腺疾病的患者；患者合并有肝、腎功能障礙；妊娠期或哺乳期的婦女。

1.2 方法

1.2.1 MSCT增強掃描：患者在檢查前1天開始進食流質(zhì)飲食，在檢查前2小時適量飲水，在此期間盡量不上廁所保證檢查時膀胱的充盈。選擇飛利浦16排多層螺旋CT機，在患者行MSCT掃描前，常規(guī)行碘過敏試驗，患者未出現(xiàn)過敏癥狀才能進行檢查。囑患者穿戴利于檢查的衣服，取下檢查部位佩戴的金屬物品，以免出現(xiàn)異物影像影響判斷。檢查時令患者處于仰臥位，使用高壓注射器在肘靜脈注入含碘量為300mg/ml的造影劑100ml，注藥速度為3ml/s，注藥30s后進行動脈期掃描，90s后進行靜脈期掃描，5分鐘后進行延遲平掃，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣水平至髂嵴連線水平。

1.2.2 超聲造影檢查：選擇飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影劑選擇聲諾維(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，其主要成分為六氟化硫微泡，使用前應(yīng)注入5ml生理鹽水(0.9%NaCl)，震蕩后使粉劑盡量溶解，配置成乳白色的微泡懸濁液。囑患者檢查前適量飲水，保證膀胱充盈，患者檢查時取仰臥位，先用常規(guī)超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的位置、數(shù)目、大小等，再用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)的血流情況。經(jīng)患者

前臂淺靜脈快速注入聲諾維1 m l，再快速注入5 m l生理鹽水，連續(xù)觀察病灶的造影劑分布和回聲強度變化，動態(tài)采集病灶增強圖像。

1.3 分期標準

1.3.1 M S C T增強掃描分期標準：參考《螺旋C T增強掃描在膀胱癌術(shù)前分期中的臨床價值研究》[3]。T 1期：腫瘤位于膀胱內(nèi)，內(nèi)壁光滑，膀胱壁層未見增厚；T 2 a期：腫瘤侵入淺肌層，膀胱壁增厚；T 2 b期：腫瘤侵入深肌層，膀胱壁增厚；T 3 a期：其內(nèi)壁形態(tài)表現(xiàn)光滑且壁層不斷增厚；T 3 b期：膀胱內(nèi)壁光滑形態(tài)被破壞且壁層不斷增厚，與周圍組織界限模糊，內(nèi)壁周圍脂肪層軟組織被侵襲呈現(xiàn)陰影；T 4期：腫瘤已經(jīng)侵襲到膀胱壁外，可能開始侵犯患者的生殖系統(tǒng)，如男性的精索、女性的子宮等，進一步侵犯周圍臟器如盆腔淋巴、腹腔等。將患者的T 2 a、T 2 b均納入T 2，T 3 a、T 3 b均納入T 3。

1.3.2 超聲造影檢查分期標準：參考《超聲造影在膀胱癌分期與分級中應(yīng)用價值》[4]中的分期標準。T 1期：侵襲粘膜未達到肌層，腫瘤基底部膀胱壁顯示清楚；T 2期：侵襲粘膜到達淺肌層；T 3期：腫瘤浸潤到膀胱周圍組織；T 4期：膀胱周圍組織或器官被腫瘤浸潤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用S P S S 1 9.0統(tǒng)計學(xué)軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。兩種檢查方式的符合率比較采用χ2檢驗，對于兩種檢查方式符合率存在差異的分期，繪制工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，采用Z檢驗對曲線進行評估。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、CEUS檢查影像學(xué)的表現(xiàn) MSCT影像學(xué)表現(xiàn)：病灶以菜花狀或分葉狀軟組織密度腫塊為主，部分病灶呈現(xiàn)乳頭狀或丘地狀，大小不一。MSCT組共檢測出T1期3例(圖1)，T2期4例，T3期15例(圖2)，T4期4例(圖3)。CEUS影像學(xué)表現(xiàn)：膀胱壁上見菜花樣或乳頭狀腫塊，向腔內(nèi)突起，內(nèi)部為中低回聲，回聲不均勻。CEUS組共檢測出T1期4例(圖4-5)，T2期12例，T3期9例，T4期4例(圖6)。

2.2 MSCT、CEUS檢查術(shù)前分期與術(shù)后病理診斷的符合率比較 患者MSCT與CEUS術(shù)前分期為T1的符合率分別為85.18%、91.30%，兩組T1期符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前分期為T2的符合率分別為73.91%、86.95%，CEUS符合率明顯高于MSCT，兩組T2期符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前分期為T3的符合率分別為83.33%、56.66%，MSCT符合率明顯高于CEUS，兩組T3期符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前分期為T4的符合率分別為83.33%、88.88%，兩組T4期符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 MSCT與CEUS對T2、T3期膀胱癌診斷價值比較 CEUS對于T2期膀胱癌的診斷價值的AUG面積明顯大于MSCT，MSCT對于T3期膀胱癌的診斷價值的AUG面積明顯大于CEUS。見表2，ROC分析見圖5、6。

2.4 不良反應(yīng) 患者在進行檢查時均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，檢查后2小時進行隨訪患者均未出現(xiàn)不適癥狀。

3 討 論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，一般采用手術(shù)治療，標準的治療方式是膀胱根治性切除術(shù)加雙側(cè)盆腔、髂血管淋巴結(jié)清掃，而對于肌層浸潤性膀胱癌則采用保留膀胱的治療方法[5]。膀胱癌具有較高的侵襲性，雖然患者切除了病灶部位或切除了整個膀胱，依舊容易發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移，臨床研究表明膀胱癌手術(shù)后有將近一半的患者復(fù)發(fā)[6]。不同時期膀胱癌其腫瘤的浸潤程度不同，根據(jù)膀胱癌患者的分期，選擇的手術(shù)方式及輔助治療方式不同，分期不同的患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃范圍也存在差異[7]，臨床上多使用膀胱鏡進行檢查，但其不能顯示腫瘤的侵犯程度，MSCT與CEUS可以檢測出腫瘤的分期情況，比較兩者膀胱腫瘤分期的符合率，明確哪種診斷方式對術(shù)前膀胱腫瘤分期檢測更有價值。

MSCT與超聲造影是目前最為常用的評估膀胱癌術(shù)前分期的影像學(xué)工具，對患者的腫瘤進行判斷確定分期，有助于患者實施手術(shù)。超聲影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)性，且價格低廉患者更愿意接受，同時其操作方式簡單，有利于操作減少錯誤避免誤診，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)超聲影像學(xué)檢查容易受腸道內(nèi)氣體及異物的影響，對結(jié)果的判斷造成影響[8]。MSCT增強掃描不受腸道氣體影響，且能夠清楚的反映腫瘤的形態(tài)、大小，對于膀胱周邊浸潤程度與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置判斷也十分容易觀察。

超聲造影被廣泛的用于超聲診斷中，其診斷準確率高，檢查時只需要少量超聲造影劑即可觀察到腫瘤血管內(nèi)血流灌注情況，其造影劑的使用較MSCT增強掃描更為安全[9]，檢查過程中操作者會在T2期觀察到造影劑在腫瘤組織、膀胱壁或其淺肌層中出現(xiàn)加強信號，可見膀胱壁增厚，膀胱周圍無加強信號，所以超聲造影圖像上可以比較容易辨認出T2期腫瘤[10]。本研究結(jié)果顯示，CEUS對T2期膀胱該診斷的符合率高于MSCT，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且在T2期CEUS的AUC面積明顯大于MSCT，說明判斷CEUS判斷膀胱癌的T2分期的診斷價值高于MSCT增強掃描。MSCT對于T2期腫瘤的診斷表現(xiàn)為膀胱壁增厚與否，患者檢查前飲水后憋尿使其膀胱充盈，難以判斷是由于泌尿系統(tǒng)炎癥引起的水腫還是腫瘤引起的膀胱壁增厚，也對MSCT對病變侵犯程度的判斷造成了影響[11]，同時CEUS檢查能夠清楚的觀察到患者腫瘤的性狀以及腫瘤內(nèi)的血液灌注情況，對T2分期的診斷更有價值[12]。王萍[13]研究表明CEUS對膀胱癌T2分期的診斷價值優(yōu)于CT，本研究結(jié)果與該研究顯示一致。

MSCT增強掃描即多層螺旋CT增強掃描，其利用含碘造影劑動態(tài)掃描可疑部位的病灶，全面觀察病灶血液供應(yīng)特點[14]。本研究結(jié)果顯示，MSCT對T3期膀胱該診斷的符合率明顯高于CEUS，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且在T3期CEUS組的AUC面積明顯大于MSCT，說明判斷CEUS判斷膀胱癌的T3分期的診斷價值高于MSCT增強掃描。腫瘤的生長及其轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤內(nèi)血管的生成，高度分化腫瘤其內(nèi)部及腫瘤周邊生長了許多畸形血管，T3期膀胱腫瘤屬于惡性腫瘤處于高分化期，MSCT能夠查看到血管的浸潤情況[15]，所以有利于T3期的診斷，CEUS對于距離的探測短，當(dāng)檢查患者體內(nèi)存在體積較大或者浸潤程度深的腫瘤時，其成像清晰度會受到影響，所以MSCT對于T3分期的診斷更有價值。

綜上所述，超聲造影有助于T2期膀胱癌的診斷，其診斷價值高于MSCT增強掃描，MSCT增強掃描有助于T3期膀胱癌的診斷，其診斷價值高于超聲造影。