河南省駐馬店市中心醫(yī)院普外四科(河南 駐馬店 463000)

陳 昆

膽道結(jié)石包括膽囊結(jié)石、膽管(肝外、肝內(nèi)、總膽管)結(jié)石等，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，可導(dǎo)致膽道阻塞、膽管內(nèi)壓升高、膽汁排泄不暢或伴感染、發(fā)熱、膽絞痛等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎等疾病，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。手術(shù)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診斷膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果可對(duì)膽道結(jié)石準(zhǔn)確診斷，但上述檢查具有一定侵入性，而隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲、磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管成像(MRCP)等非侵入性檢查方式在臨床診斷上得到廣泛應(yīng)用[2-3]。由于膽道系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和特殊，加上結(jié)石這一因素對(duì)成像的影響，導(dǎo)致各類影像學(xué)檢查方式均存在一定局限性。本研究旨在探討MRI和彩色多普勒超聲(CDUS)對(duì)膽道結(jié)石定性和定位診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2018年6月在我院擬診斷膽道結(jié)石的112例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡≧18歲；均在擬診膽道結(jié)石2～14d內(nèi)完成MRI和CDUS檢查；均行手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP；超聲等影像學(xué)檢查顯示膽總管直徑≧7.0mm；患者均知情且在平等自愿原則下簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽囊炎、膽囊息肉等其他膽道疾病者；妊娠或哺乳期婦女；存在MRI檢查禁忌癥者；影像學(xué)檢查資料不全者。112例患者中男58例，女54例；年齡(55.26±9.82)歲；主要臨床癥狀：上腹部疼痛74例，腰背部疼痛17例，黃疸36例，發(fā)熱41例，膽石性胰腺炎12例。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查(常規(guī)MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP)：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Signa HDE1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，檢查前禁食禁水8h，檢查時(shí)取仰臥位，應(yīng)用8通道體部相控陣線圈和呼吸門控技術(shù)完成信號(hào)收集。斜冠狀位：TR4.4ms，T E 1.9 m s，矩陣1 6 0×2 7 2，F(xiàn)OV400mm，層厚6mm，層間距1mm；軸位T1WI采用Dualecho序列：TR220ms，TE2.4ms，矩陣272×160，F(xiàn)OV360～450mm，層厚8mm，層間距1.5mm；軸位T2WI采用FRRSE序列：TR6000ms，T E 1 1 1 m s，矩陣3 2 0×2 2 4，F(xiàn)OV360～450mm，層厚8mm，層間距1.5mm。由肘靜脈注入MRI增強(qiáng)造影劑(釓劑)0.1mmol/kg，注射速率為2～3ml/s；增強(qiáng)掃描采用LAVA序列：TR4.5ms，TE2.1ms，矩陣272×192，F(xiàn)OV380mm，層厚4mm，層間距0mm；行軸位和冠狀位掃描。2DMRCP采用SSFSE序列：TR6000ms，TE1091ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV350mm，層厚5 0 m m，層間距0 m m，層間角9～15度；3DMRCP采用3DFRFSE序列：TR3000ms，TE596ms，矩陣288×240，F(xiàn)OV350mm，層厚1.8mm，層間距0mm。

1.2.2 CDUS檢查：采用Phlips IU22、IE33超聲檢查儀，超寬頻凸陣探頭頻率為1～5MHz，檢查前禁食禁水8h，且于胃腸鏡檢查前進(jìn)行。患者根據(jù)實(shí)際情況選擇仰臥位、側(cè)臥位等常規(guī)體位，必要時(shí)胸膝臥位或半臥位。超聲探頭進(jìn)行右肋緣下橫斷面、縱斷面，右肋間隙斜斷面，劍突下橫斷面等多個(gè)切面掃查，仔細(xì)尋找膽道是否存在結(jié)石并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)MRI和CDUS圖像閱片并作出定位定性診斷，對(duì)于疑難病例或意見(jiàn)不一致時(shí)采取協(xié)商或請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行確診。以手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP和病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確性(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確性比較 MRI檢查診斷膽道結(jié)石的靈敏度和準(zhǔn)確率均明顯高于CDUS(P＜0.05)，特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 MRI和CDUS檢查對(duì)膽道結(jié)石的定位診斷符合率比較 MRI檢查對(duì)膽總管結(jié)石的診斷符合率高于CDUS檢查(P＜0.05)，對(duì)膽囊、肝外結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石的診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 MRI和CDUS圖像分析 93例膽道結(jié)石患者中，MRI檢查可見(jiàn)膽囊結(jié)石15例，肝外膽管結(jié)石23例，肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，膽總管結(jié)石28例；膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形低信號(hào)影，周圍膽汁高信號(hào)(圖4)，膽總管上段結(jié)石可在梗阻端出現(xiàn)倒“杯口”狀充盈缺損(圖2)。CDUS檢查可見(jiàn)膽囊結(jié)石14例，肝外膽管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石22例；沿膽管擴(kuò)張方向?qū)ふ医Y(jié)石，管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊伴后方聲影提示存在結(jié)石。

3 討 論

膽道結(jié)石是肝膽外科發(fā)病率較高的急癥，病因較為復(fù)雜，大多因膽汁淤積形成結(jié)石，除引發(fā)膽道疾病外，也由于膽道系統(tǒng)特殊結(jié)構(gòu)而極易引發(fā)急性胰腺炎、感染性休克等重癥疾病，因而盡早診斷和治療對(duì)改善預(yù)后有積極意義。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，ERCP已成為集診斷和治療為一體的綜合性技術(shù)，在膽胰疾病中有較高的應(yīng)用價(jià)值，也是膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

MRI是一種分辨率較高、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性的影像學(xué)檢查，可從多個(gè)角度對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和顯示，對(duì)膽道結(jié)石有較好的顯像效果，表現(xiàn)為膽囊、肝內(nèi)膽管或膽總管可見(jiàn)圓形或類圓形、結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀、泥沙樣異常信號(hào)[4]。MRCP作為一種較為新型的膽胰疾病檢查手段，可通過(guò)水成像技術(shù)對(duì)膽道系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，進(jìn)而細(xì)致觀察膽管擴(kuò)張程度和結(jié)石位置、形態(tài)、大小、數(shù)目[5]。結(jié)石在MRCP圖像中主要表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則的低信號(hào)充盈缺損，膽汁作為膽道系統(tǒng)中相對(duì)靜止液體則呈現(xiàn)高信號(hào)，膽管系統(tǒng)呈擴(kuò)張狀態(tài)[6]。盡管MRCP診斷膽管結(jié)石準(zhǔn)確率較高，但對(duì)直徑微小的結(jié)石檢出率較低，為了減少三維重建導(dǎo)致的膽道模糊細(xì)節(jié)對(duì)微小病灶的檢出，臨床上十分重視對(duì)原始圖像的觀察，本研究為提高診斷準(zhǔn)確性，綜合比對(duì)了原始圖像和三維重建圖像進(jìn)而對(duì)膽道結(jié)石作出診斷。

表1 MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確性比較（n）

表2 MRI和CDUS檢查對(duì)膽道結(jié)石的定位診斷符合率比較[n（%）]

CDUS作為一種檢查便利、價(jià)格低廉、安全可重復(fù)檢測(cè)的影像學(xué)技術(shù)，在膽道疾病篩查和診斷中是首選檢查方式，特別對(duì)于老年患者更為適用[7]。膽道結(jié)石在CDUS圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)或稍高回聲團(tuán)，后方伴聲影，少數(shù)泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為中等或較弱回聲不伴聲影，通常會(huì)伴隨膽管擴(kuò)張，而膽囊頸部結(jié)石會(huì)伴隨膽囊增大[8]。根據(jù)上述特征性影像學(xué)表現(xiàn)可較準(zhǔn)確的對(duì)膽道結(jié)石進(jìn)行定性定位判斷，但CDUS對(duì)膽總管結(jié)石檢出較困難，分析原因可能與周圍空腔臟器內(nèi)氣體干擾、膽汁在膽管充盈不佳、膽總管細(xì)小彎曲等因素有關(guān)，易造成漏診誤診[9]。本研究中，MRI檢查診斷膽道結(jié)石的靈敏度、準(zhǔn)確率以及對(duì)膽總管結(jié)石的診斷符合率均高于CDUS檢查，表明MRI對(duì)膽道結(jié)石的定性定位診斷準(zhǔn)確性更高。但需注意的是，MRCP易受到呼吸運(yùn)動(dòng)造成的偽影影響，也無(wú)法對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯像，且不兼具治療作用，在膽胰疾病中應(yīng)用仍有局限性，對(duì)診斷較為困難的結(jié)石在必要時(shí)行ERCP進(jìn)行確診。

綜上所述，膽道結(jié)石疾病在MRI和CDUS圖像上均有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，且MRI定性定位診斷準(zhǔn)確性更高，因其安全性較高可替代部分有創(chuàng)檢查，但不具備治療作用，臨床需結(jié)合患者病情選擇合適診斷方式。