河南省駐馬店市中心醫(yī)院呼吸與危重癥二區(qū) (河南 駐馬店 463000)

趙 沖

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT技術(shù)在肺部疾病診斷中得到了廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)被發(fā)現(xiàn)[1]。GGN可為炎癥、局灶性纖維化等良性病變，也可為不典型瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(MIA)及浸潤(rùn)性腺癌(IAC)等浸潤(rùn)前病變或惡性腫瘤[2]。有研究顯示，約75%的GGN是由早期腺癌或浸潤(rùn)性腺癌導(dǎo)致的[3]。故在謹(jǐn)慎對(duì)待實(shí)性結(jié)節(jié)病灶的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺部GGN的重視。不同性質(zhì)GGN肺腺癌治療方案存在差異，且浸潤(rùn)前病變術(shù)后生存率為100%，浸潤(rùn)性病變則預(yù)后較差[4]，及時(shí)明確GGN肺腺癌性質(zhì)對(duì)選擇治療方案、評(píng)估患者預(yù)后均有重要意義。對(duì)此，本研究觀察GGN肺腺癌患者CT征象特點(diǎn)，分析CT征象對(duì)GGN肺腺癌浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年1月我院38例GGN肺腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT檢查存在GGN且圖像清晰；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為GGN肺腺癌者；單發(fā)病灶；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查距手術(shù)＞1個(gè)月者；病灶直徑＞3cm者；臨床資料不全者。其中男7例，女31例；年齡28～78歲，平均(56.3±9.7)歲；純GGN(pGGN)17例，混合性GGN(mGGN)21例；浸潤(rùn)前病變7例，浸潤(rùn)性病變31例。

1.2 方法 CT：采用Siemens SOMATOM Definition AS+128 CT，患者仰臥位，先取自肺尖至肺底范圍行常規(guī)CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，SFOV 400mm，標(biāo)準(zhǔn)算法和肺算法重建圖像，重建間隔5mm，層厚5mm，矩陣512×512；發(fā)現(xiàn)病灶后行高分辨靶掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，掃描時(shí)間1～3s，SFOV 180mm，重建間隔0.4～0.5mm，層厚l m m，濾過(guò)函數(shù)F，C F O V l80mm，矩陣512×512，采用標(biāo)準(zhǔn)算法。以肺窗(窗位：-550HU，窗寬：1500HU)下圖像表現(xiàn)為局限性密度增高結(jié)節(jié)為局灶性GGN，記錄邊界清晰、空泡征、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征和病灶平均直徑(取最大層面長(zhǎng)與寬徑平均值)。影像數(shù)據(jù)由2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀察、分析，協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；繪制受試者ROC曲線分析有關(guān)CT征象在鑒別浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的最佳臨界值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變CT征象比較 GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他CT征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變病灶直徑ROC曲線 pGGN肺腺癌浸潤(rùn)前病變病灶平均直徑(8.31±1.59)mm，浸潤(rùn)性病變(13.02±2.54)mm；鑒別pGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變臨界值為10.5mm，病灶直徑ROC曲線顯示曲線下面積(AUC)83.3%，診斷靈敏度、特異度分別為73.4%、86.7%，見(jiàn)圖1。pGGN肺腺癌浸潤(rùn)前病變病灶平均直徑(11.09±2.21)mm，浸潤(rùn)性病變(17.92±3.57)mm；鑒別mGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變臨界值為13.8mm，病灶直徑ROC曲線顯示AUC 78.2%，診斷靈敏度、特異度分別為71.3%、75.8%，見(jiàn)圖2。

2.3 GGN肺腺癌CT圖像分析 7例浸潤(rùn)前病變中AAH 2例、AIS 5例，31例浸潤(rùn)性病變中MIA 23例，IAC 8例。病例女59歲，AAH，CT圖像見(jiàn)右肺中葉pGGN，邊緣清楚，可見(jiàn)空泡征(見(jiàn)圖3)。病例女63歲，AIS，CT圖像見(jiàn)右肺下葉pGGN，邊緣清楚，可見(jiàn)分葉征(見(jiàn)圖4)。病例男52歲，MIA，CT圖像見(jiàn)右肺下葉pGGN，邊緣可見(jiàn)毛刺征，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空泡征(見(jiàn)圖5)。病例女59歲，IAC，CT圖像見(jiàn)左肺中葉mGGN，可見(jiàn)毛刺征、支氣管充氣征、分葉征、胸膜凹陷征(見(jiàn)圖6)。

3 討 論

正常情況下肺泡腔由氣體充填，在肺泡腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)或液體潴留時(shí)將致局部肺組織密度增加，單位像素內(nèi)氣體含量減少，CT圖像上即產(chǎn)生GGN[5]。相關(guān)研究顯示，由II型肺泡上皮細(xì)胞或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來(lái)的AAH、AIS、MIA多沿肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管伏壁式生長(zhǎng)，無(wú)周圍浸潤(rùn)和肺泡塌陷時(shí)表現(xiàn)為pGGN，局部多層堆積或伴有浸潤(rùn)、肺泡壁萎陷、纖維成分增生顯著時(shí)則表現(xiàn)為mGGN[6]。

pGGN CT表現(xiàn)無(wú)實(shí)性成分，為單純磨玻璃密度增高影，其內(nèi)支氣管、走行血管甚至肺葉間隔清晰可見(jiàn)，且僅能在肺窗上顯示，縱隔窗無(wú)顯示[7]。mGGN除磨玻璃密度增高影外，還常伴有結(jié)節(jié)狀、條狀、片狀、帶狀致密影，部分經(jīng)過(guò)病灶的血管或支氣管被致密影掩蓋導(dǎo)致模糊不清，同時(shí)在縱隔窗上可見(jiàn)相應(yīng)形狀的實(shí)性成分[8]。結(jié)節(jié)邊緣因腫瘤生長(zhǎng)分化速度及浸潤(rùn)程度不同出現(xiàn)的分葉和毛刺即為分葉征、毛刺征[9]。腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、纖維化收縮或肺泡壁塌陷的CT表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征[10]。在橫軸位CT上呈長(zhǎng)條狀或分支狀的含氣影為空氣支氣管征[11]。本研究中，GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，浸潤(rùn)性病變出現(xiàn)上述征象比例較浸潤(rùn)前病變高(P＜0.05)，提示肺部GGN有無(wú)分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征在區(qū)分浸潤(rùn)性腺癌與浸潤(rùn)前病變方面具有重要價(jià)值。Liao JH等[12]在對(duì)孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)的研究中，發(fā)現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征被認(rèn)為是診斷周圍型肺腺癌的典型惡性征象，與本研究基本一致。

表1 GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變CT征象比較（n）

圖1 pGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變病灶直徑ROC曲線。

圖2 mGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變病灶直徑R

圖3 AAH。

圖4 AIS。

圖5 MIA。

圖6 IAC。

此外，本研究中，浸潤(rùn)性病變病灶直徑大于浸潤(rùn)前病變。相關(guān)研究顯示，pGGN中病灶直徑＜5mm者均為良性結(jié)節(jié)，直徑＜20mm者浸潤(rùn)性腺癌的發(fā)生率約為12%，未見(jiàn)直徑＜10mm浸潤(rùn)性腺癌的報(bào)道[13]。mGGN惡性風(fēng)險(xiǎn)較pGGN高，結(jié)節(jié)直徑及其內(nèi)實(shí)性成分占比越大，其惡性的可能性及惡性程度也就越高[14]，與本研究基本一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)，鑒別pGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變臨界值為10.5mm，病灶直徑ROC曲線顯示AUC 83.3%，診斷靈敏度、特異度分別為73.4%、86.7%。鑒別mGGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變臨界值為13.8mm，病灶直徑ROC曲線顯示AUC 78.2%，診斷靈敏度、特異度分別為71.3%、75.8%。戈霞暉等[15]研究顯示，pGGN直徑＜10mm對(duì)浸潤(rùn)前病變具有最佳準(zhǔn)確性，其敏感度、特異度分別為55.33%、100%；而mGGN直徑＜14mm對(duì)浸潤(rùn)前病變具有最佳診斷效能，其敏感度及特異度分別約為66.67%、73.75%，與本研究類似。

綜上所述，GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變CT征象在分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面存在一定差異，病灶直徑有助于鑒別不同性質(zhì)GGN肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變。