河南省駐馬店市中心醫(yī)院功能檢查科 (河南 駐馬店 463000)

張菊花

冠心病為臨床心腦血管常見疾病，其發(fā)生率和病死率較高，一直以來冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG檢查不僅費(fèi)用高且屬于有創(chuàng)操作，患者檢查依從性較低，在冠心病診斷中的應(yīng)用并未得到廣泛推廣[1]；現(xiàn)階段運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)(TET)及動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)因具有無創(chuàng)、安全性和重復(fù)性高、價(jià)廉等明顯優(yōu)勢(shì)[2]，而冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)具有顯像清晰、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已然成為診斷冠心病的常見方法[3]。其中TET主要是通過運(yùn)動(dòng)增加患者心臟負(fù)荷繼而觀察心電圖變化以診斷冠心病，DCG檢查原理是長(zhǎng)時(shí)間實(shí)時(shí)觀測(cè)心電圖變化[4]，CTA主要是利用多排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行掃描從而明確冠狀動(dòng)脈病變的情況[5]，但三者在冠心病診斷中都存在一定假陽(yáng)性、假陰性，為進(jìn)一步明確TET、DCG、CTA在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，筆者展開臨床對(duì)照性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年5月-2018年5月在本院就診的150例疑似冠心病患者為研究對(duì)象，納入排除標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛、心肌梗死或心力衰竭等冠心病癥狀；無本次研究中相關(guān)檢查禁忌癥；排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；排除妊娠期和哺乳期女性；排除既往有介入治療病史、明顯的心肌梗死病史者。150例疑似冠心病患者，男性67例，女性83例，年齡39-70歲，平均年齡(58.21±3.16)歲，經(jīng)CAG檢查確診為冠心病患者95例，非冠心病患者55例。

1.2 檢查方法 TET：選用美國(guó)GE CAS平板運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行檢查，對(duì)運(yùn)動(dòng)前患者血壓、靜態(tài)心電圖進(jìn)行記錄，同時(shí)與患者運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后的檢測(cè)值比較，患者運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后采用Bruce 法持續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及血壓，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：與患者癥狀相對(duì)應(yīng)的ST-T段上移0.1mV，同時(shí)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST-T段降低0.1mV，并且降低持續(xù)時(shí)間≥1分鐘。DCG：無錫中健CB系列動(dòng)態(tài)心電記錄儀對(duì)患者24h的心電信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，由人工手動(dòng)分析相關(guān)結(jié)果，陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)ST段下移不低于0.1mV，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于2min，2次ST段改變間隔不低于5min，原已有ST段下移者，應(yīng)再下移不低于0.1mV，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于2min。CTA：CTA檢查前測(cè)定患者心率，當(dāng)心率高于80次/min則給予患者倍他樂克治療，待患者心率降低后方開始檢查，選用日本東芝320層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行CTA檢查，電壓設(shè)為120kV，電流500-600mA，患者檢查掃描前屏氣10s，經(jīng)正式掃描前經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑20mL，對(duì)血管造影劑峰值進(jìn)行測(cè)量，以明確掃描觸發(fā)的閾值，采用雙筒高壓注射器(一個(gè)注入80mL造影劑，一個(gè)注入40mL生理鹽水，注射速度為5mL/s)，待造影劑注入后啟動(dòng)鹽水注射，確保升主動(dòng)脈血管內(nèi)CT值高于設(shè)定閾值，患者屏氣10s的同時(shí)完成了心臟的掃描；診斷標(biāo)準(zhǔn)：重要冠狀動(dòng)脈和大分支管腔狹窄≥50%判定為冠心病，動(dòng)脈狹窄程度由本院兩名以上?？漆t(yī)師判定。

1.3 分析指標(biāo) ①TET、DCG、CTA對(duì)冠心病的診斷效能比較；②TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出率比較；③TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率比較；④典型病例影像學(xué)圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(s)表示，組間對(duì)比行χ2和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病的診斷效能比較 TET診斷冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為72.63%、72.73%、72.67%，DCG診斷冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為63.16%、58.18%、61.33%，CTA診斷冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為82.11%、81.82%、82.00%，見表1。

2.1.1 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出率比較：CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出率明顯高于TET、DCG(P＜0.05)；而TET對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的檢出率略高于DCG，差異不顯著(P＞0.05)，見表2。

2.1.2 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率比較：CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率明顯高于TET、DCG(P＜0.05)；而TET對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率與DCG的相較無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

2.2 典型病例影像學(xué)圖片處理 見圖1-3。

3 討 論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，引發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死，其中心絞痛是冠心病患者最為常見臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至引發(fā)急性不良心血管事件及猝死，隨著國(guó)內(nèi)冠心病患病率逐年增長(zhǎng)且患病人群日趨年輕化，越來越多醫(yī)師提供對(duì)冠心病患者盡早診治，然而不少患者臨床癥狀較為隱匿且不典型，誤診漏診的概率較高[6]。CAG一直以來是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG有創(chuàng)、檢查費(fèi)用較高，患者檢查依從性較差，進(jìn)一步探尋一種準(zhǔn)確、有效且無創(chuàng)的診斷冠心病的手段有重要臨床意義[7]。

目前TET、DCG和CTA是冠心病患者常用檢查手段，有關(guān)三者診斷冠心病的文獻(xiàn)研究早已涉及，如王紅芹[8]文獻(xiàn)研究指出TET較DCG診斷冠心病的敏感度更高，但兩者診斷冠心病的特異性無差異，臨床可將兩者作為診斷冠心病的簡(jiǎn)單、可行方法；田丁[9]等文獻(xiàn)報(bào)告則指出TET、冠狀動(dòng)脈CTA在冠心病診斷中均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但冠狀動(dòng)脈CTA的診斷效能更高。但目前有關(guān)TET、DCG和CTA三者在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值差異的研究并不多見，而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CTA診斷冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較TET和DCG診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高，并且CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出率和冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率均明顯高于TET、DCG，初步證實(shí)了CTA在冠心病中的診斷效能明顯高于TET和DCG，臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更高，與上述田丁等學(xué)者的研究觀點(diǎn)大體上相符。其中TET是利用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)患者心臟情況進(jìn)行評(píng)估，其在臨床中被廣泛應(yīng)用于冠心病診斷中，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)過程中的血壓、心電圖等指標(biāo)變化以及觀察平板機(jī)器的坡度及旋轉(zhuǎn)情況的變化，并評(píng)估患者的與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的指標(biāo)，在冠心病診斷中有較高實(shí)用價(jià)值[10]；DCG是通過患者體表對(duì)其心臟情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者ST段和心率、節(jié)律等情況進(jìn)行觀察，對(duì)患者出現(xiàn)心肌缺血程度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行記錄，對(duì)患者缺血發(fā)生規(guī)律進(jìn)行評(píng)估，因而其在冠心病診斷中有一定實(shí)用價(jià)值[11]；而CTA是以常規(guī)螺旋CT增強(qiáng)掃描為基礎(chǔ)的一種檢出技術(shù)，可通過注射造影劑對(duì)患者冠狀動(dòng)脈病變情況進(jìn)行觀察，具有無創(chuàng)、安全、檢查快速等明顯優(yōu)勢(shì)[12]。本研究結(jié)果提示CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率較TET和DCG的明顯高，主要是因?yàn)樯贁?shù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕且缺血范圍較少者，其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不足、心率、節(jié)律變化較小，導(dǎo)致心肌缺血或心電圖無明顯變化，或是狹窄程度較輕的多支病變者，絕大多數(shù)輕度缺血易致心電向量相抵消[13]，因而TET和DCG檢出率較CTA明顯低。

表1 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病的診斷效能比較（n）

表2 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢出率比較[例數(shù)，%]

表3 TET、DCG、CTA對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率比較[例數(shù)，%]

綜上所述，TET、DCG和CTA在冠心病診斷中均有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，但CTA對(duì)冠心病診斷效能更高，更適于臨床推廣應(yīng)用。