林樾 譚謙 王淑琴 許澎 葛華強 燕辛 徐曄 倪健

[摘要]目的：評估游離股前外側穿支皮瓣修復復雜創(chuàng)面的療效，討論手術并發(fā)癥的原因及處理方法。方法：回顧筆者科室2015年1月-2018年8月收治的24例復雜創(chuàng)面患者的臨床資料，共行25塊股前外側穿支皮瓣游離（肌皮瓣5例）移植修復創(chuàng)面。皮瓣切取面積8cm×10cm～20cm×20cm，術中吻合1根動脈，1～2根伴行靜脈。結果：所有患者隨訪時間6～36個月，皮瓣均成活，其中術后2例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)血管探查及重新吻合、橋接血管后血管再通;2例皮瓣下積液，經(jīng)換藥處理后痊愈。皮瓣供區(qū)均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結論：應用游離股前外側穿支皮瓣修復復雜創(chuàng)面效果良好，供區(qū)損傷小，針對血管危象等嚴重并發(fā)癥，需做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，手術是唯一有效治療手段。

[關鍵詞]股前外側穿支皮瓣;游離皮瓣移植;血管危象;復雜創(chuàng)面;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0004-04

Abstract： Objective? To evaluate the curative effect of profitable anterolateral femoral skin flaps in repairing complex wounds， and to discuss the causes and treatment of surgical complications. Methods? The clinical data of 24 patients with complex wounds treated in our department from January 2015 to August 2018 were reviewed. A total of 25 free anterolateral thigh perforator flaps （5 myocutaneous flaps） were transplanted to repair the wounds. The area of the flap was 8cm×10cm-20cm×20cm. One artery was anastomosed and one to two accompanying veins were anastomosed during the operation. Results? All patients were followed up for 6 to 36 months， and the flaps survived. Among them， 2 cases had vascular crisis after operation， which was recanalized after vessel exploration， anastomosis and bridging. 2 cases had subcutaneous effusion and were cured after dressing change. There were no obvious complications in the donor site of the flaps. Conclusion? Free anterolateral thigh perforator flaps are effective in repairing complex wounds with less damage to donor site. For serious complications such as vascular crisis， early detection and treatment are needed. Surgery is the only effective treatment.

Key words： anterolateral thigh perforator flap; free flap transplantation; vascular crisis; complex wound; complication

復雜創(chuàng)面一般是指伴有關節(jié)、骨組織、肌腱、血管神經(jīng)以及人工植入物等重要組織外露的創(chuàng)面，通常無法通過換藥、植皮或者隨意皮瓣等方法修復。股前外側穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTP）是整形外科最常用的皮瓣之一，該皮瓣血管蒂長、位置恒定、對供區(qū)功能損傷小，皮瓣面積大，可攜帶肌肉，用途廣泛[1]。在臨床工作中應用該皮瓣進行復雜創(chuàng)面的修復，取得了一定的經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2015年1月-2018年8月筆者科室共用25塊股前外側穿支皮瓣（肌皮瓣）游離移植修復24例復雜創(chuàng)面患者，其中1例患者行雙側股前外側皮瓣分別修復頭部及小腿脛前區(qū)的創(chuàng)面。其中男22例，女2例;年齡33～62歲，平均（47.6±8.5）歲;電接觸性損傷6例，外傷10例，慢性潰瘍5例，體表腫瘤3例;創(chuàng)面位于頭部6處，上肢4處，下肢15處;創(chuàng)面大小7cm×9cm～18cm×19cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：術前CTA明確旋股外側動脈降支及其穿支情況、受區(qū)血管情況;用多普勒血流探測儀標記股前外側旋股外側動脈主要穿支的體表定位，同時探測并標記受區(qū)血管。術前注意患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋白血癥;控制創(chuàng)面感染，糖尿病患者控制血糖;吸煙患者禁煙2周。

1.2.2 受區(qū)處理：創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)，去除壞死及嚴重污染組織，伴有大范圍骨組織外露者，需去除死骨，便于皮瓣與基底貼合。污染嚴重或伴有壞死組織的清創(chuàng)后行創(chuàng)面持續(xù)負壓治療，待創(chuàng)面條件允許再行皮瓣手術。根據(jù)創(chuàng)面位置受區(qū)血管選擇顳淺動脈6處，橈動脈3處，尺側上副動脈1處，脛前動脈3處，脛后動脈2處，足背動脈10處，術中需解剖受區(qū)擬吻合動脈及其伴行靜脈，管徑與游離皮瓣蒂部血管相仿或接近，無明顯病變，距離創(chuàng)面較近。如受區(qū)附近無可吻合的血管，需行血管橋接，本組中2例行大隱靜脈橋接吻合血管。

1.2.3 皮瓣切?。焊鶕?jù)清創(chuàng)后的創(chuàng)面設計適當大小的股前外側皮瓣（肌皮瓣），皮瓣設計應稍大于創(chuàng)面。本次采用游離股前外側穿支皮瓣20塊，穿支皮瓣攜帶部分股外側肌5塊，切取皮瓣面積大小8cm×10cm～20cm×20cm。旋股外側動脈主要穿支點位于髂髕線中點周圍3cm左右，中點上方及下方4～6cm常?？烧业降诙暗谌┲c[2-3]。術中沿皮瓣內(nèi)側緣切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在闊筋膜深面，肌肉表面向外側分離，在髂髕線中點附近先尋找穿支血管，根據(jù)需要尋找1～2支穿支血管，并用手持式多普勒血流探測儀探測血流強弱，明確優(yōu)勢穿支。在股直肌和股外側肌間隙分離，暴露旋股外側動脈降支及其伴行靜脈，判斷穿支與旋股外側動脈降支的關系。將股直肌向內(nèi)側牽拉暴露降支主干，沿降支主干向遠端解剖，顯露穿支血管，如需攜帶肌肉，可同時切取帶肌支血管的部分股外側肌。所有皮瓣（肌皮瓣）均解剖至旋股外側動脈降支根部，并根據(jù)需要的血管蒂長度斷蒂，血管蒂長度7～10cm，保留動脈及其伴行靜脈。游離穿支時可攜帶周圍少量肌袖，避免裸蒂引起血管痙攣或損傷。切取皮瓣后供區(qū)直接縫合或植皮修復，本組中7塊皮瓣供區(qū)直接縫合，其他均行植皮，直接縫合的皮瓣寬度均小于8.5cm。

1.2.4 血管吻合：受區(qū)創(chuàng)面及血管處理完畢，皮瓣解剖好之后可以準備斷蒂，與受區(qū)血管行血管吻合，先吻合動脈后靜脈。其中21塊皮瓣均吻合2根伴行靜脈，4塊吻合1根伴行靜脈。血管吻合采用9-0或10-0 PROLENE*縫合線在顯微鏡下吻合，其中11塊皮瓣采用微血管吻合器（COUPLER）吻合靜脈。皮瓣下方放置3～6根半管引流。

1.2.5 術后處理：圍手術期預防感染3～5d，術后行擴容、抗凝、皮瓣保溫等處理，絕對禁煙，注意觀察皮瓣血運，及時處理并發(fā)癥。

2? 結果

所有患者皮瓣供區(qū)無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，移植皮片均成活。所有移植皮瓣（肌皮瓣）均成活，其中2例術后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)急診手術后血管復通;2例皮瓣下積液，經(jīng)換藥等處理后愈合。所有患者隨訪6～36個月，皮瓣血運良好，部分患者存在皮瓣臃腫情況，后期行皮瓣修薄術，術后外觀良好。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，43歲，全身多處電接觸性損傷入院。行右前臂截肢、右上肢創(chuàng)面植皮等手術后殘留肘窩8.5cm×12cm及腋窩8cm×10cm創(chuàng)面，伴有肌腱外露，清創(chuàng)后二期行游離股前外側穿支皮瓣移植，術中自血管蒂主干游離出2支穿支，分別供應皮瓣近端及遠端，遂將皮瓣分成兩個大小分別為8.5cm×14cm及8.5cm×12cm的并聯(lián)皮瓣，分別覆蓋肘窩及腋窩創(chuàng)面，血管蒂主干與尺側上副動脈及其伴行靜脈相吻合。術后第2天出現(xiàn)肘窩處皮瓣腫脹、青紫明顯，急診行血管探查，發(fā)現(xiàn)供應肘窩處皮瓣的穿支血管與主干血管成30°銳角，導致靜脈回流障礙，將穿支和主干連接處游離約2cm，松解血管蒂使穿支血管與主干的角度變大、過渡自然，之后觀察皮瓣血運良好，腫脹逐漸消退，術后皮瓣成活良好。

3.2 病例2：某男，45歲，額部巨大動靜脈畸形入院。術前頭顱CTA提示額部巨大動靜脈畸形，累及雙側眶上動脈、滑車上動脈，并于雙側顳淺動脈相交通。術中將額部動靜脈畸形切除后形成約11cm×18cm創(chuàng)面，伴顱骨外露。一期行皮瓣修復，設計右側股前外側穿支皮瓣，大小約12cm×22cm，受區(qū)血管選擇右側顳淺動脈及其伴行靜脈，術中吻合1根動脈2根靜脈，術后皮瓣血運良好。患者術后第3天訴頭痛，觀察皮瓣較前腫脹明顯，予拆除蒂部部分縫線后癥狀有所好轉，但第4天訴頭痛進一步加重，觀察皮瓣瘀青范圍擴大，腫脹明顯，皮瓣邊緣可見暗紅色血性滲出。急診行血管探查，可見吻合口處動脈無明顯搏動，靜脈內(nèi)廣泛血栓形成。自吻合口處剪開動脈及靜脈，通過按摩皮瓣、肝素沖洗動脈端血管腔、動脈吻合口處注射尿激酶10萬單位后繼續(xù)沖洗血管腔至靜脈端無栓子流出，吻合動脈，觀察10min后靜脈端開始出血，并漸正常。因之前吻合的受區(qū)靜脈條件差，決定橋接大隱靜脈，將皮瓣優(yōu)勢靜脈吻合在耳屏前顳淺靜脈根部，觀察皮瓣血運良好。術后皮瓣成活良好。

3.3 病例3：某男，33歲，枕部、雙上肢及右小腿電接觸性損傷入院。行雙側肩關節(jié)離斷，同時枕部及右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)后見較大范圍骨外露，分兩次手術采用雙側股前外側穿支皮瓣（8cm×12cm、11cm×23cm）分別修復枕部及右小腿創(chuàng)面，枕部受區(qū)血管為右側顳淺動脈及其伴行靜脈，小腿受區(qū)血管為脛后動脈及其伴行靜脈。術后枕部創(chuàng)面皮瓣下積液，每日換藥可見較多膿性分泌物引出，經(jīng)多次換藥清創(chuàng)，行手術清除創(chuàng)基部分顱骨外板后逐漸愈合，后期隨訪皮瓣成活良好。

4? 討論

24例患者包含多種復雜創(chuàng)面，其中以伴有骨組織、神經(jīng)、血管或移植物外露的慢性創(chuàng)面為主（21例），創(chuàng)面多有感染或壞死組織存在，手術需分期進行，少部分（3例）為體表腫瘤切除后大范圍的骨外露，即刻行皮瓣修復。多種復雜的創(chuàng)面對修復皮瓣的要求并不一致，有的部位如頭部、前臂、踝關節(jié)等處需要皮下組織較薄的皮瓣;伴有腔隙的創(chuàng)面需要帶有肌肉組織的肌皮瓣充填腔隙;手及足底等肢體末端需要帶有感覺的的皮瓣來修復;而感染創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后修復需選擇血供豐富，抗感染能力較強的皮瓣[4]。股前外側穿支皮瓣（肌皮瓣）通過不同的設計基本可以滿足修復各種創(chuàng)面的要求[5]。其他常用皮瓣如背闊肌肌皮瓣，其較為臃腫，對供區(qū)功能影響較大，皮瓣切取需側臥位。而前臂皮瓣雖然可以形成超薄皮瓣，但需犧牲前臂一根主干血管，對手部血供影響較大。腹壁下動脈皮瓣血管變異較大，對血管蒂的解剖難度明顯大于股前外側皮瓣，且皮瓣臃腫。因此，在進行復雜創(chuàng)面修復時首選股前外側穿支皮瓣。

4.1 股前外側穿支皮瓣的優(yōu)點：股前外側穿支皮瓣（肌皮瓣）是整形外科應用最為廣泛的皮瓣之一，具有以下優(yōu)點：①解剖位置恒定、易于獲取，僅有極少數(shù)患者（<3%）存在解剖變異導致手術困難;②血管蒂長、管徑粗，血管吻合風險較低;③設計多樣性，可作為皮瓣或肌皮瓣使用，適用于多種復雜創(chuàng)面的修復;④皮瓣切取范圍大，可獲取的組織量大;⑤不損傷供區(qū)主干血管，對供區(qū)功能影響小;⑥平臥位操作，減少患者體位變換;⑦可2組人員同時進行，縮短手術時間;⑧需要的時候可以攜帶股外側神經(jīng)提供感覺;⑨皮瓣供區(qū)修復相對簡單，皮瓣寬度小于8cm的基本可以直接縫合，同時可以通過定制皮瓣，減少供區(qū)的損傷[6-10]。

4.2 圍手術期管理：皮瓣移植的成功與否，與圍手術期的管理息息相關。術前準備，手術設計、術中操作及術后管理的每個環(huán)節(jié)都可能影響手術最終效果。通過以下幾點來進行圍手術期的管理：①改善患者全身情況，增強患者對手術的耐受性;②完善術前檢查，針對皮瓣供區(qū)及受區(qū)行CTA及彩色多普勒檢查，明確旋股外側動脈降支的穿支數(shù)量及位置，受區(qū)血管的受損或病變情況，便于術前設計并選擇合適的術式;③皮瓣受區(qū)除一期修復創(chuàng)面外，均需徹底清創(chuàng)，控制感染，清除壞死組織，必要時配合創(chuàng)面持續(xù)負壓治療[11];④皮瓣設計應略大于缺損區(qū)域，皮瓣的縫合需無張力縫合，防止術后腫脹導致皮瓣血供障礙;⑤合理使用抗凝、擴容及擴血管藥物。注意觀察術后并發(fā)癥，尤其需注意有無血管危象，一旦發(fā)現(xiàn)需盡早處理。

4.3 血管危象：游離皮瓣移植最為嚴重的并發(fā)癥即是血管危象導致的皮瓣壞死或部分壞死，大部分的血管危象會在術后12～24h出現(xiàn)，也有在術后72h甚至更久的時間出現(xiàn)，更加需要提高警惕，當觀察到皮瓣出現(xiàn)顏色蒼白、腫脹明顯、瘀斑形成等情況時，需考慮血管危象，包括動脈危象及靜脈危象。動脈危象表現(xiàn)為皮瓣缺血、顏色蒼白、觸感空虛;靜脈危象主要表現(xiàn)為靜脈瘀血、皮瓣腫脹、瘀青，毛細血管反應延遲，針刺可見暗色血液等。其中動脈危象與靜脈危象出現(xiàn)比例約1：4[12]。Steven[13]對血管危象的病因進行了分類，主要包括皮瓣的選擇;局部血管條件不佳;凝血障礙或高凝狀態(tài);術中及術后血流動力學不穩(wěn)定;血管損傷、牽拉、扭轉或擠壓;吻合技術失誤。根據(jù)臨床實際情況，血管損傷、血管蒂部扭轉、血栓栓子脫落、吻合口狹窄等是出現(xiàn)血管危象的常見原因。

術中血管的過度移動和粗暴解剖是造成血管損傷的重要原因，尤其是末梢血管。這種受損在手術完成早期并不表現(xiàn)，在術后12～24h逐漸表現(xiàn)，在手術當中動作要輕柔，仔細檢查已經(jīng)解剖好的血管蒂，觀察有無撕裂、孔洞、擠壓、內(nèi)膜撕裂、動脈粥樣硬化斑塊等。無張力的血管吻合是成功的關鍵，吻合血管前后均需仔細檢查供區(qū)和受區(qū)的血管有無打結、扭轉或擠壓。當出現(xiàn)皮瓣血管危象時，需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。當僅僅存在血管痙攣時，保守治療可能有效，但一旦確認血管危象，盡快手術是挽救皮瓣的唯一有效方法[14]。本組中1例患者正是因為吻合后出現(xiàn)血管蒂牽拉、扭轉形成銳角，導致靜脈回流受阻引起的血管危象，在發(fā)現(xiàn)后立即手術探查，理順扭轉的血管蒂，皮瓣后期成活良好。

本組患者中還有1例血管吻合72h后出現(xiàn)靜脈血管危象，該患者術前選擇的受區(qū)靜脈血管距離動靜脈畸形過近，本身具有病變可能，在吻合后出現(xiàn)血栓形成，并逐漸蔓延至累及動脈端，造成皮瓣的缺血缺氧。該患者從發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象至二次手術重行吻合血管間隔約40h，皮瓣仍能完全成活，實屬幸運。認為其原因可能是皮瓣腫脹早期，吻合的2根靜脈其中1根出現(xiàn)血栓導致回流受限，進一步加重皮瓣腫脹，壓迫另一根靜脈，2根靜脈同時受阻，皮瓣內(nèi)的血液完全無法回流，局部張力進一步增加導致動脈逐漸閉塞，但血管完全閉塞時間尚短。

根據(jù)經(jīng)驗，針對吻合血管痙攣等情況可在血管蒂部應用罌粟堿或利多卡因、溫鹽水紗布覆蓋皮瓣，等待5～10min后血管痙攣可得到明顯緩解;如已發(fā)現(xiàn)皮瓣血栓形成，立即探查血管，按摩皮瓣、肝素沖洗血管腔、必要時尿激酶溶栓等治療，可能有良好的效果。

4.4 皮瓣感染：皮瓣出現(xiàn)感染的原因很多，清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)面處理不到位是主要原因。本組中2例出現(xiàn)皮瓣下積液、感染的患者創(chuàng)面均在頭部，都是電接觸性損傷導致頭皮全層壞死，大片的顱骨外露，移植皮瓣無法與骨面粘連，形成潛在腔隙，術后容易出現(xiàn)反復皮瓣下積液，并繼發(fā)感染。針對這類患者，清創(chuàng)時在顱骨外板上鉆孔，暴露板障，但2例患者效果不佳，可能與顱骨暴露時間較長、外板壞死有關。后期針對這類患者，在清創(chuàng)時需完全去除長期暴露的外板，可能會取得更好的效果。

4.5 其他并發(fā)癥：下肢深靜脈血管以預防為主，需采用低分子肝素、下肢氣壓泵等手段預防血栓形成。供皮區(qū)切口不愈合，移植皮片壞死，可通過正規(guī)有效的換藥痊愈，必要時可再次行手術治療。

5? 結論

總之，股前外側穿支皮瓣易獲取、解剖變異少、可根據(jù)需要設計成多種皮瓣，是用來修復全身多處復雜創(chuàng)面的良好選擇，針對游離皮瓣移植術后的并發(fā)癥，尤其是血管危象等，需及早發(fā)現(xiàn)，積極治療，可取得滿意效果。

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[收稿日期]2019-02-21