黃濤，宋展，呂柯，張海洋，孫萬(wàn)日3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處，河南新鄉(xiāng)453003

南陽(yáng)市中心醫(yī)院2普外科，3膽道普外科，河南南陽(yáng)473000 0

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生巨大改變，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。研究表明，直腸癌好發(fā)于老年人群（≥60歲），同時(shí)老年患者本身臟器儲(chǔ)備功能較差，常伴有高血壓、糖尿病及其他合并癥，并且心、肝、腎、肺等器官功能減退，整個(gè)圍手術(shù)期的耐受性也逐漸下降[2]。直腸癌的治療方法以手術(shù)為主，吻合口瘺是低位直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一直是外科醫(yī)師面臨的難題[3]。如何預(yù)防及預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生，是外科醫(yī)師迫切需要解決的難題。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生與吻合口的位置關(guān)系密切，然而預(yù)防性回腸造瘺能否降低直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，部分學(xué)者意見(jiàn)不一致[4-5]。本研究回顧性分析76例老年直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討預(yù)防性造瘺在低位直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2018年5月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的老年低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②病理確診為直腸癌；③腫瘤距齒狀線(xiàn)5 cm以?xún)?nèi)；④TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；⑤接受直腸癌前切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并全身炎性反應(yīng)及免疫系統(tǒng)疾??；④合并其他惡性腫瘤；⑤確診為轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；⑥既往有腹部手術(shù)史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入76例直腸癌患者。根據(jù)是否進(jìn)行預(yù)防性造瘺分為觀(guān)察組（n=40）和對(duì)照組（n=36），觀(guān)察組患者進(jìn)行預(yù)防性造瘺，對(duì)照組患者未進(jìn)行預(yù)防性造瘺。兩組患者的性別、年齡、分化程度、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均按全直腸系膜切除原則行直腸癌前切除術(shù)。觀(guān)察組患者取距回盲部約20 cm處末端回腸腸管，自右下腹部在右髂前上棘與臍連線(xiàn)的中、外1/3交界處作一直徑約3 cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開(kāi)腹膜。經(jīng)回腸拉出，在回腸系膜無(wú)血管區(qū)打開(kāi)，放置支撐管以免回縮，在對(duì)系膜緣將回腸橫行切開(kāi)1/2周，即雙腔造口，斷端腸壁外翻僅僅于皮膚縫合，便于以后造瘺回納，觀(guān)察造瘺口回腸的血供情況。3個(gè)月后行造口還納手術(shù)，術(shù)后只要條件允許，兩組患者均進(jìn)行統(tǒng)一的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并比較兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用），術(shù)前和術(shù)后7天外周血C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)，術(shù)前和術(shù)后5天外周血降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

觀(guān)察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別觀(guān)察組（n=40）對(duì)照組（n=36）t值P值首次排氣時(shí)間（d）2.73±0.78 3.44±0.94 3.596 0.001住院時(shí)間（d）14.03±2.63 16.08±3.59 2.859 0.006住院費(fèi)用（元）34 216.53±776.34 38 472.62±591.87 24.529 0.000

2.2 外周血CRP、PCT水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)的比較

術(shù)前，兩組患者的外周血CRP、PCT水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后7天外周血CRP水平、術(shù)后5天外周血PCT水平均明顯低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者，觀(guān)察組患者術(shù)后7天外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯多于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表 3）

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者外周血CRP、PCT水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)的比較（±s）

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者外周血CRP、PCT水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.01

指標(biāo)CRP（mg/L）PCT（ng/ml）淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后5天術(shù)前術(shù)后7天觀(guān)察組（n=40）7.20±1.27 14.84±2.21*0.09±0.04 0.14±0.02*2.18±0.42 1.84±0.35*對(duì)照組（n=36）7.27±1.36 32.85±3.62 0.08±0.04 0.55±0.17 2.16±0.41 1.56±0.33

2.3 吻合口瘺發(fā)生率的比較

術(shù)后，觀(guān)察組患者的吻合口瘺發(fā)生率為2.5%（1/40），低于對(duì)照組的19.4%（7/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.177，P﹤0.05）。

3 討論

吻合口瘺發(fā)生與吻合口的位置關(guān)系密切，直腸距離肛緣越近，其血運(yùn)越差，隨之吻合口瘺的發(fā)生率越高，預(yù)防性造瘺對(duì)降低吻合口瘺的發(fā)生率具有積極作用。本研究結(jié)果表明，預(yù)防性造瘺的實(shí)施可降低吻合口瘺的發(fā)生率，吻合口瘺主要表現(xiàn)在腸腔內(nèi)糞便通過(guò)吻合口破裂處進(jìn)入腹腔及周?chē)M織，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、糞瘺甚至危及患者生命。預(yù)防性造瘺可使腸內(nèi)容物進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)流，使腸管過(guò)早蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物淤積對(duì)吻合口造成的擠壓得到有效釋放，減輕吻合口壓力，從而避免腸內(nèi)容物淤積和腸腔內(nèi)細(xì)菌對(duì)吻合口及周?chē)h(huán)境的不良刺激，為吻合口的充分愈合提供了有利條件。

腫瘤是慢性消耗性疾病，直腸癌是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，進(jìn)一步加大了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)多集中在術(shù)后并發(fā)癥領(lǐng)域[6]。研究報(bào)道，結(jié)直腸癌患者因營(yíng)養(yǎng)不良造成的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)62.0%，高于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低患者的39.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）[7]。營(yíng)養(yǎng)不良常使吻合口局部營(yíng)養(yǎng)差，導(dǎo)致吻合口愈合能力不佳，此外營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)外界的抵抗能力較差，增加了吻合口瘺的發(fā)生率。臨床常用的營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)指標(biāo)是淋巴細(xì)胞總數(shù)，本研究結(jié)果表明，術(shù)后7天觀(guān)察組患者的外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯多于對(duì)照組（P﹤0.01），提示預(yù)防性造瘺可以改善術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，只要腸道功能允許并能使其安全使用，應(yīng)積極利用腸道進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持[8]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。說(shuō)明預(yù)防性造瘺的實(shí)施可縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，為術(shù)后早期進(jìn)食創(chuàng)造條件。進(jìn)食過(guò)程中食物對(duì)胃腸道的刺激又可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，兩者相輔相成，相互促進(jìn)，早期進(jìn)食還可避免腸黏膜的失用性萎縮，促進(jìn)腸黏膜正常生理功能的恢復(fù)，有利于營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，而且還可有效減少因腸黏膜屏障功能破壞造成菌群移位而引起的不必要的腸源性全身感染對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)的消耗。

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，也是急性相最敏感的蛋白之一。CRP在短期內(nèi)升高有利于控制感染，但若長(zhǎng)期持續(xù)升高，反而會(huì)具有相反的作用，對(duì)組織及器官造成一定程度的損傷，增加感染的發(fā)生率，從而增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后7天觀(guān)察組患者的外周血CRP水平明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01），分析其原因可能是術(shù)后行預(yù)防性回腸造口可減少吻合口瘺后腸腔內(nèi)容物進(jìn)入體腔和對(duì)吻合口的不良刺激引起的炎性反應(yīng)。PCT在人體生理狀態(tài)下水平很低，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，隨炎性反應(yīng)的進(jìn)展而發(fā)生變化；PCT是細(xì)菌性感染的特異性標(biāo)志物，在重癥感染（如膿毒血癥）的診斷中獲得廣泛應(yīng)用[10]。吻合口瘺主要的特征是腹腔被腸道菌群侵襲，而革蘭陰性菌群是腸道菌群主要的組成部分，因此PCT可以在早期對(duì)吻合口瘺進(jìn)行預(yù)測(cè)。研究表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)后5天的外周血PCT水平﹤1.22 ng/ml時(shí)，可以認(rèn)為幾乎不會(huì)發(fā)生吻合口瘺，能夠作為臨床上早期出院的客觀(guān)依據(jù)[11]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后5天觀(guān)察組患者的外周血PCT水平明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。由此可知，術(shù)后對(duì)直腸癌患者的外周血PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，可以有效預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生，對(duì)吻合口瘺處理、減少并發(fā)癥、減少患者痛苦和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

綜上所述，對(duì)于老年低位直腸癌患者，在低位直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行預(yù)防性造瘺可縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用和炎性反應(yīng)，降低吻合口瘺的發(fā)生率，是一種更加安全的選擇。但本研究樣本量相對(duì)較少，需加大樣本量進(jìn)一步研究論證。