金勝，余正文

襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學院附屬醫(yī)院）麻醉科，湖北襄陽4410210

目前，肺癌在中國的發(fā)病率和病死率均較高，外科手術是治療肺癌的有效手段，圍手術期合理鎮(zhèn)痛和麻醉質量管理與患者術后恢復及預后密切相關，因此針對肺癌根治術患者制定合理的麻醉方案至關重要[1]。全身麻醉復合硬膜外麻醉一直是胸部手術患者的重要麻醉方案，但由于解剖結構的差異以及患者圍手術期易出現(xiàn)低血壓和神經損傷等并發(fā)癥，因而對胸段硬膜外阻滯技術的要求較高[2-3]。因此，如何優(yōu)化肺癌根治術患者的麻醉鎮(zhèn)痛方案并減輕其圍手術期的應激反應，成為臨床研究的重點。研究表明，區(qū)域麻醉方案可明顯減輕肺癌根治術患者圍手術期的應激反應，并發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，同時可減少藥物不良反應[4]。本研究探討了胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肺癌根治術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2016年12月襄陽市中心醫(yī)院收治的92例肺癌患者為研究對象，所有患者均接受肺癌根治術。納入標準：①經影像學檢查和術前組織穿刺活檢確診為肺癌；②具有肺癌根治術適應證；③對本研究中所用麻醉藥物無過敏史；④納入研究前未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：①具有慢性疼痛史者；②合并嚴重脊柱側凸或開胸手術史者；③合并嚴重高血壓及心腦血管疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組46例，對照組患者接受全身麻醉，聯(lián)合組患者接受胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。對照組中，男27例，女19例；年齡38～70歲，平均（52.36±3.05）歲；病理類型：腺癌16例，鱗癌30例；TNM分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期16例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。聯(lián)合組中，男28例，女18例；年齡40～70歲，平均（51.09±2.98）歲；病理類型：腺癌17例，鱗癌29例；TNM分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱa期11例，Ⅱb期5例。兩組患者的性別、年齡、病理類型和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者接受全身麻醉，術前肌內注射0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，進入手術室后對患者的血壓、心率、心電圖和血氧飽和度進行嚴密監(jiān)測，局部麻醉下對患者進行頸內靜脈穿刺置管術，采用雙腔支氣管導管插管行全身麻醉，經橈動脈穿刺置管對動脈血壓進行連續(xù)監(jiān)測。聯(lián)合組患者接受胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，超聲引導下行患側T4～T5胸椎旁神經阻滯，將涂有耦合劑的超聲探頭置入無菌手套中，在棘突連線旁開3 cm處進行掃描，確保超聲縱軸平行于棘突連線，見棘突與連接棘突的胸膜呈“城垛樣”時，以T4棘突正中旁開2.5 cm作為穿刺點，采用1%利多卡因浸潤麻醉，選擇長10 cm的22G穿刺針，連接神經刺激器，初始參數(shù)設置為電流1 mA，頻率2 Hz，進針方向為穿刺針與皮膚垂直，一旦觸及T4橫突后，針稍后退，并向上調整角度跨過橫突，進針的同時觀察肋間肌運動，神經刺激器應維持恒定的輸出電流，一旦阻滯側肋間肌出現(xiàn)明顯肌肉顫動時，將刺激電流減小至0.4～0.6 mA，若仍有肌肉顫動，則回抽注射器無回血后，注入20 ml 0.25%羅哌卡因。具體麻醉誘導方案：靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨，雙腔支氣管導管插管，待纖維支氣管鏡定位無誤后進行機控呼吸。術中麻醉維持方案：2 mg/（kg·h）丙泊酚，0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼，靜脈泵推，間斷靜脈給予患者0.04 mg/kg維庫溴銨，確?；颊吆魵饽┒趸挤謮旱陀?0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，腦電雙頻指數(shù)應設為50左右。兩組患者均應用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵：3 μg/kg舒芬太尼、200 mg氟比洛芬酯、8 mg昂丹司瓊，應用0.9%氯化鈉稀釋至100 ml，負荷劑量設定為2 ml，其中背景輸注1 ml/h，單次自控劑量設為2 ml，時間為15 min，當視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥3分時，患者啟動自控按鈕進行給藥直至VAS評分﹤3分。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者圍手術期（麻醉誘導前、麻醉誘導后30 min、術后6 h）的血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、心率），圍手術期（術前和術后2、24、48 h）的VAS評分，術后2天內按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量，以及不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用LSD-t檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期血流動力學指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。麻醉誘導后30 min，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且聯(lián)合組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。術后6 h，兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于本組麻醉誘導前，且聯(lián)合組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

2.2 圍手術期VAS評分的比較

術前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后2、24、48 h，聯(lián)合組患者的VAS評分均低于同時間點對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較（±s）

注：a與本組麻醉誘導前比較，P<0.05；b與同時間點對照組比較，P<0.05

指標收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/分）時間麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h聯(lián)合組（n=46）132.24±12.12 102.25±9.08a b 100.20±10.20a b 75.57±6.92 61.24±7.34a b 58.91±5.99a b 81.27±7.45 80.27±9.63 71.16±7.23a b對照組（n=46）131.30±11.53 120.29±13.19a 119.80±13.19a 74.92±7.21 68.82±7.52a 66.61±7.33a 81.16±7.17 80.36±8.75 78.52±8.64a

2.3 術后2天內按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較

表2 兩組患者圍手術期VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期VAS評分的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P<0.05

組別聯(lián)合組（n=46）對照組（n=46）術前1.98±1.04 1.91±1.07術后2 h 3.72±0.91*4.22±1.07術后24 h 2.08±0.91*3.02±1.27術后48 h 0.83±0.57*1.26±1.95

術后2天內，聯(lián)合組患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者的不良反應總發(fā)生率為10.87%（5/46），低于對照組的30.43%（14/46），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.373，P=0.020）。（表4）

表3 術后 2天內兩組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較（±s）

表3 術后 2天內兩組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較（±s）

注：*與對照組比較，P<0.05

組別聯(lián)合組（n=46）對照組（n=46）按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)4.32±1.90*10.26±3.19背景輸注總量（ml）28.99±5.28*56.50±8.89

3 討論

肺癌根治術是現(xiàn)階段肺癌患者重要的治療手段，因開胸手術的創(chuàng)傷較大，患者存在明顯的疼痛感，對患者咳嗽排痰和深呼吸造成嚴重影響；受手術創(chuàng)傷、血容量和術前緊張情緒的影響，患者血流動力學發(fā)生顯著變化，而圍手術期良好的麻醉鎮(zhèn)痛方案對改善患者的呼吸功能、增加通氣量及減少肺部相關并發(fā)癥具有積極意義[5-6]。硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛方案應用于胸部手術患者雖然取得了一定的鎮(zhèn)痛效果，但胸段硬膜外穿刺存在一定的難度，且易引發(fā)血流動力學波動和神經損傷[7]。隨著醫(yī)學水平的不斷提高，作為區(qū)域麻醉方法之一的胸椎旁神經阻滯廣泛應用于肺癌根治術患者中。

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況[ n（%）]

梁大順等[8]研究表明，術前行胸椎旁神經阻滯可有效減輕肺癌根治術患者的炎性反應，并加強患者的術后鎮(zhèn)痛效果。靳紅緒等[9]研究表明，超聲引導下連續(xù)胸椎旁神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果較佳，可以維持血流動力學穩(wěn)定，且不良反應較少，在乳腺癌根治術患者中具有明確的鎮(zhèn)痛效果。本研究納入92例肺癌患者，均接受肺癌根治術，分析全身麻醉（對照組）和胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉（聯(lián)合組）的效果。結果顯示，麻醉誘導后30 min，聯(lián)合組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組患者（P﹤0.05），術后6 h，聯(lián)合組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組患者（P﹤0.05）；術后2、24、48 h，聯(lián)合組患者的VAS評分均低于同時間點對照組患者（P﹤0.05）；術后2天內，聯(lián)合組患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量均少于對照組（P﹤0.05）；聯(lián)合組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組（P﹤0.05），初步證實了胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉較單獨全身麻醉在肺癌根治術患者中更具優(yōu)勢，可以穩(wěn)定患者的血流動力學，減輕圍手術期疼痛，且安全性較高，這與既往文獻報道相符[10]。本研究中，聯(lián)合組患者在全身麻醉的基礎上聯(lián)合胸椎旁神經阻滯，胸段的椎旁間隙主要由橫突、肋橫突韌帶和肋骨構成，胸神經與其分支及交感神經干主要從上述間隙經過，可確保精準定位，借助超聲定位配合神經刺激器行T4～T5胸椎旁神經阻滯，不僅提供了可視化解剖學結構，且神經刺激器根據(jù)不同的刺激電流引發(fā)肋間肌收縮，因而其阻滯成功率較高，且對神經的損傷較輕[11]。此外，胸椎旁神經阻滯的過程中是將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，對注射部位同側鄰近的多個節(jié)段軀體以及交感神經進行阻滯，最終發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。研究指出，全身麻醉過程中經胸段硬膜外給藥易引發(fā)低血壓、心率減慢，在一定程度上限制了麻醉的鎮(zhèn)痛效果[14]，因而聯(lián)合組患者在安全性方面較對照組更具優(yōu)勢。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉應用于肺癌根治術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，在改善患者血流動力學指標、鎮(zhèn)痛效果及藥物安全性方面較全身麻醉更具優(yōu)勢，適于臨床推廣應用。