祁文清，陳依君，陳凱

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院1手術室，2麻醉與重癥醫(yī)學科，3小兒外科，上海200092 0

腹膜后惡性腫瘤是兒童常見的惡性腫瘤，主要包括神經母細胞瘤和腎母細胞瘤等。常見的臨床癥狀包括疼痛和腹部腫塊等，早期手術治療是達到治愈或延長生存期最重要的方法[1-2]?；純耗挲g小，心理發(fā)育尚不成熟，對疾病的認識有限。醫(yī)院環(huán)境、各種檢查和手術應激反應等對患兒的生理、心理均可造成明顯的影響，不利于患兒圍手術期治療及術后康復[3-4]。因此，加強腹膜后惡性腫瘤患兒圍手術期干預十分重要。已有的研究表明，心理干預有利于此類患兒減少手術應激反應，促進術后康復[5]。本研究旨在觀察腹膜后惡性腫瘤患兒圍手術期常規(guī)護理干預的基礎上實施心理支持及認知干預的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院診治的腹膜后惡性腫瘤患兒的臨床資料。納入標準：①年齡為5～14歲；②均接受腹膜后腫瘤切除術；③經影像學檢查及術后病理檢查明確診斷為腹膜后惡性腫瘤；④初次就診，無放化療史；⑤臨床資料完整。排除標準：情感障礙（自閉癥）者。根據納入、排除標準，共納入70例腹膜后惡性腫瘤患兒。其中，2016年1月至2016年9月接受治療的患兒采用常規(guī)護理干預，2016年10月至2017年6月接受治療的患兒采用常規(guī)護理干預+心理支持及認知干預。根據干預方法不同，分為觀察組（常規(guī)護理干預+心理支持及認知干預）35例和對照組（常規(guī)護理干預）35例。對照組35例患兒中，男19例，女16例；年齡為6～14歲，平均年齡為（8.9±1.7）歲；病理類型：神經母細胞瘤16例，腎母細胞瘤13例，惡性神經源性腫瘤6例。觀察組35例患兒中，男20例，女15例；年齡為5～14歲，平均年齡為（8.5±1.8）歲；病理類型：神經母細胞瘤18例，腎母細胞瘤11例，惡性神經源性腫瘤6例。兩組患兒的性別、年齡、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預措施

兩組患兒均接受腹膜后腫瘤切除術，術后未進行化療。對照組患兒接受圍手術期常規(guī)護理干預，包括健康宣教、病情監(jiān)測、術后切口管理、疼痛管理、飲食指導及并發(fā)癥干預。觀察組患兒在對照組的基礎上增加心理支持及認知干預。即對患兒進行心理及認知行為評估，從而了解其心理狀態(tài)及對疾病相關知識的認知度，有針對性的給予專業(yè)的心理指導并提高認知。心理支持措施包括熟悉醫(yī)院環(huán)境、告知麻醉手術程序、建立術后早期無家長陪護的自我管理，以及責任護士的合理陪伴；同時對家長進行合理疏導，減少家長情緒帶給患兒的不良影響。對患兒及家長加強心理健康宣教，采用積極、健康的方法消除他們的緊張、恐懼等情緒，以成功案例提高患兒及家長的信心及心理應對能力；采用合適的游戲、音樂等療法以緩解患兒的緊張及焦慮情緒。認知干預措施：通過溝通及個性化教育，糾正患兒及家長對腹膜后惡性腫瘤診療中的錯誤認識；取得患兒及家長的認同和支持，配合圍手術期治療；糾正患兒不良習慣和錯誤方法，促進遵醫(yī)囑按時用藥、保障高質量睡眠以及合理加強營養(yǎng)、心理及社會支持。干預過程中，采用監(jiān)督和反饋機制，觀察干預效果并及時改進。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒干預前后的生活質量、免疫功能及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用兒童生活質量普適性核心量表（pediatric quality of life inventory 4.0 genetic core scale，PedsQLTM4.0）[6]評估患兒入院時和術后28天的生活質量，包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能4個大項，共23個條目，總分為0～100分，評分越高，提示生活質量越好。免疫功能指標包括轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及 CD4+/CD8+，檢測時間為入院時、術前、術后1天及術后28天，抽取患兒空腹靜脈血5 ml，經抗凝、離心處理后冷藏備檢，TGF-β檢測選擇BIO-RAD酶標儀，自帶試劑盒，檢測方法為酶聯免疫反應法。CD4+/CD8+檢測采用流式細胞儀，檢測方法為堿性磷酸酶染色法。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生活質量比較

入院時，兩組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后28天，觀察組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.087、3.847、3.727、5.809、5.871，P﹤0.01）；術后28天，觀察組與對照組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于本組入院時，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.827、7.657、8.548、9.141、10.218，P﹤0.01；t=3.005、3.494、5.385、2.749、4.149，P﹤0.01）。（表 1）

2.2 TGF- β及CD 4+/CD 8+比較

入院時，兩組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。與入院時比較，術前及術后1、28天，兩組患兒的TGF-β水平均呈下降趨勢；與入院時比較，兩組患兒CD4+/CD8+術前均略升高，術后1天均略降低，術后28天均明顯升高。觀察組與對照組患兒整體組間、時間的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=4.957、5.229，P﹤0.01；F時間=6.548、6.698，P﹤0.01）。觀察組與對照組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值在組間與時間存在交互作用（F組間×時間=7.226、7.882，P﹤0.01）。術后28天，觀察組患兒的TGF-β水平低于對照組，CD4+/CD8+值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 兩組患兒的生活質量評分情況

表2 兩組患兒干預前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比較（±s）

表2 兩組患兒干預前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P<0.05

指標TGF-β（ng/ml）CD4+/CD8+時間入院時術前術后1天術后28天入院時術前術后1天術后28天觀察組（n=35）221.3±76.8 215.6±66.2 186.2±59.2 132.5±46.5*1.06±0.32 1.13±0.39 1.03±0.31 1.49±0.47*對照組（n=35）236.5±89.5 221.4±76.2 196.6±62.7 166.8±49.8 1.02±0.29 1.11±0.25 1.01±0.27 1.23±0.38

2.3 術后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組患兒術后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為5.7%（2/35）、11.4%（4/35），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

兒童腹膜后惡性腫瘤是兒童常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高，嚴重威脅患兒的生命健康[7]。手術治療是兒童腹膜后惡性腫瘤最重要的治療方法，但圍手術期各項檢查、手術及麻醉可引起患兒心理、生理的應激反應，不利于其術后康復[8-9]。常規(guī)干預措施缺乏對患兒及家長心理、認知功能的干預，已有悖現代心理-生理-社會醫(yī)學模式。

本研究對圍手術期腹膜后惡性腫瘤患兒采用心理支持及認知干預措施，取得了良好的效果，結果顯示術后28天，觀察組患兒的生理功能、情感功能、社會功能、角色功能評分及總分均明顯高于對照組，提示心理支持及認知干預措施可明顯改善患兒的生活質量。腫瘤患兒普遍存在恐懼心理，可能出現抑郁、焦慮及悲觀情緒，導致機體免疫功能降低，治療依從性差，不利于術后康復。心理支持側重于消除患兒緊張、恐懼等不良心理情緒，通過健康知識宣教、良性溝通、肢體放松、音樂、游戲等方法，緩解和消除患兒負性心理及不良情緒[10-11]。以往有研究在生理康復干預基礎上采用焦慮抑郁評估量表對術后患兒的心理狀態(tài)進行實時評估，進而有針對性地對患兒進行心理輔導，明顯緩解患兒的焦慮抑郁程度，相關評分明顯降低[12]，支持本研究結果。糾正不良認知和認知重建是認知干預的關鍵，其目的為幫助患兒建立積極的心理及健康的行為[13-15]。認知干預措施通過對患兒及家長認知評價，采取個性化措施糾正偏見及錯誤認知，通過溝通、健康教育、行為干預等改善患兒對疾病的全面認知，從而更好地配合治療過程，有利于術后康復[16-17]。TGF-β可以抑制免疫細胞增殖，是一種免疫抑制因子，可以降低巨噬細胞的反應性，抑制T細胞和B細胞的增殖及生長[18]。CD4+/CD8+是機體免疫功能的重要指標，其比例降低提示免疫功能受到抑制[19]。本研究結果顯示，與入院時比較，干預后兩組患兒的TGF-β水平呈下降趨勢，術后28天CD4+/CD8+明顯升高；術后28天，觀察組患兒的TGF-β水平及CD4+/CD8+值均優(yōu)于對照組，提示心理支持及認知干預措施有助于改善患兒的免疫功能。另外，讓患兒及家長熟悉整個治療流程和環(huán)境、減少圍術期焦慮恐懼情緒、培養(yǎng)積極的心理、保證高質量睡眠以及合理的營養(yǎng)支持等可以提高機體免疫功能，有助于患兒配合圍手術期診療，有利于術后康復。

綜上所述，對圍手術期腹膜后惡性腫瘤患兒實施心理支持及認知干預，可以改善患兒的生活質量，提高免疫功能。