閆亞洲 吳一娜 趙開軍 黃清海

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的一個(gè)重要原因，其發(fā)生卒中的機(jī)制可能包括栓子脫落的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和斑塊破潰后急性血栓形成。頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞具有較高的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，其自發(fā)再通發(fā)生率約達(dá)30%，常發(fā)生在6 h至2周[1-2]。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多無癥狀，是否需采取積極的外科干預(yù)以獲得再通，以及給予藥物治療以獲得最佳的療效仍存在爭議。通常認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞較穩(wěn)定，發(fā)生自發(fā)再通的概率較小，且其自發(fā)性再通的機(jī)制尚未明確，再通對(duì)臨床結(jié)局的影響也需進(jìn)一步探討[3-4]。筆者總結(jié)了1例頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段慢性閉塞自發(fā)再通行血管內(nèi)介入治療患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行了討論，以期為該病的正確診治提供參考。

患者男，69歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1年”于2019年5月11日入住海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。于2018年5月24日，患者因左側(cè)肢體無力就診于酒泉市人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)行頭部CT血管成像(CTA)檢查，結(jié)果提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。于2018年5月28日行DSA檢查，提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，起始部殘余盲端(圖1a)；右側(cè)頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈代償，并反流至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段(圖1b)；后循環(huán)通過右側(cè)后交通動(dòng)脈向前循環(huán)代償(圖1c)；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口重度狹窄(圖1d)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口重度狹窄支架置入術(shù)(具體不詳)，術(shù)后即刻DSA顯示重度狹窄明顯改善，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈向右側(cè)代償(圖1e)。術(shù)后患者規(guī)律服用阿司匹林(100 mg，1次/d)、氯吡格雷(75 mg，1次/d)以及阿托伐他汀(20 mg，1次/晚)。術(shù)后1個(gè)月，左側(cè)肢體無力癥狀完全緩解，此后未再發(fā)作。術(shù)后6個(gè)月，頸動(dòng)脈彩色超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈仍閉塞。術(shù)后11個(gè)月，頸動(dòng)脈彩色超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，血流峰值速度228 cm/s。為進(jìn)一步診治，于2019年5月11日入住海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。既往高血壓病史。入院體格檢查：意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出，余未見異常。于2019年5月14日，DSA檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄及巖骨段以近串聯(lián)狹窄，狹窄處可見血管成網(wǎng)織狀，其間血管管徑正常(圖1f～1h)；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后未見新發(fā)狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈向右側(cè)部分代償(圖1i，1j)，但較第1次術(shù)后即刻血流減少，并有右側(cè)后交通動(dòng)脈向右側(cè)大腦中動(dòng)脈代償(圖1k)。初步考慮為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞自發(fā)再通伴起始部及巖骨段近端串聯(lián)狹窄，遂行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞再通后支架置入術(shù)。術(shù)中測量巖骨段狹窄遠(yuǎn)端血管直徑3.33 mm，近端血管直徑4.17 mm，狹窄段長度29.30 mm；起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑4.17 mm，近端血管直徑7.72 mm，狹窄段長度57.40 mm。術(shù)中使用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處，Echelon-10微導(dǎo)管(Medtronic，美國)與Transend Floppy 300 cm交換微導(dǎo)絲(Stryker，美國)通過兩處狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。通過交換微導(dǎo)絲的交換，使用2 mm×20 mm Ultra soft球囊(Boston Scientific，美國)自頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段至分叉部行預(yù)擴(kuò)張，狹窄改善不明顯，撤出球囊。先通過支架微導(dǎo)管釋放4.5 mm×30.0 mm LVIS(MivroVention，美國)于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，完全覆蓋狹窄段，但LVIS支架打開欠滿意(圖1l)；釋放7.0 mm×50.0 mm Wallstent(Boston Scientific，美國)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，完全覆蓋狹窄段(圖1m)。最后予以3.5 mm×15.0 mm Gateway球囊(Boston Scientific，美國)進(jìn)行后擴(kuò)張，DSA可見兩處支架均打開良好，狹窄明顯改善(圖1n，1o)，血流通暢，原大腦前動(dòng)脈的血流恢復(fù)由同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈提供。抗血小板聚集治療方案：術(shù)后繼續(xù)予以阿司匹林100 mg，1次/d+氯吡格雷75 mg，1次/d，持續(xù)6周，此后阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。囑患者于第二次介入治療術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA。

討論頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞后的自發(fā)再通并不少見，但頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞較穩(wěn)定，發(fā)生自發(fā)再通比較少見。自發(fā)再通的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，可能包括以下幾種相關(guān)因素：(1)內(nèi)源性血栓溶解。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的新鮮血栓可促進(jìn)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓能力也被激活，進(jìn)而促進(jìn)閉塞的再通[1]。Buslovich和Hines[3]將頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后發(fā)生晚期再通，并進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)治療患者的標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)均為典型的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并無斑塊內(nèi)出血，支持內(nèi)源性溶栓系統(tǒng)溶解血栓是慢性閉塞晚期再通的機(jī)制。(2)斑塊內(nèi)血腫吸收。Calleja等[5]研究認(rèn)為，急性斑塊內(nèi)出血可引起斑塊處血管的暫時(shí)閉塞，當(dāng)局部血管壁血腫吸收及局部紅色血栓溶解后，再通發(fā)生并轉(zhuǎn)為局部嚴(yán)重狹窄，其與頸動(dòng)脈夾層的自發(fā)再通不同，后者多可恢復(fù)正常管徑。(3)假性閉塞。有研究顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈未完全閉塞，僅存很狹窄的殘腔，可保持血流通暢，易被影像學(xué)檢查遺漏[3]。(4)滋養(yǎng)血管增生。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動(dòng)脈閉塞時(shí)，滋養(yǎng)血管可通過提供側(cè)支代償，作為動(dòng)脈閉塞后的一種再通方式[3]。本例患者自發(fā)再通后DSA顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段及巖骨段以近串聯(lián)狹窄，狹窄處多發(fā)腔道呈類似血管網(wǎng)狀，造成支架導(dǎo)管通過及LVIS支架打開困難，可能是滋養(yǎng)血管增生的一種表現(xiàn)。

頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞自發(fā)再通比較少見，前期的相關(guān)研究僅為有限的病例報(bào)道。Matic等[6]報(bào)道了1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者，2年后檢查發(fā)現(xiàn)自發(fā)性閉塞再通并伴有重度狹窄。Buslovich和Hines[3]報(bào)道了3例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，分別于11、36及39個(gè)月發(fā)生了晚期自發(fā)再通并伴有重度狹窄。Shah等[7]報(bào)道了1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，于8個(gè)月后發(fā)生自發(fā)再通并伴嚴(yán)重狹窄。Mohammadian等[4]通過對(duì)65例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行研究，2例(3.1%)患者發(fā)生了晚期閉塞再通。Paciaroni等[8]前瞻性研究了177例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行了平均1.8年的隨訪，有10例(5.6%)閉塞患者發(fā)生再通。Camporese等[9]前瞻性研究了696例頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者，對(duì)其進(jìn)行平均38個(gè)月的隨訪觀察，16例(2.3%)發(fā)生自發(fā)再通。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞的自發(fā)再通發(fā)生率較低，并且常發(fā)生于后期(6個(gè)月以后)。頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞自發(fā)再通可增加顱內(nèi)血流供應(yīng)，緩解缺血癥狀，降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有利于長期預(yù)后良好[9]。但在前期的相關(guān)研究中，也有報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通發(fā)生時(shí)會(huì)伴缺血事件的發(fā)生[3-4]。目前，尚缺乏頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后再通引起缺血癥狀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的研究報(bào)道。與其相關(guān)的研究主要基于CEA治療后標(biāo)本的病理組織學(xué)評(píng)價(jià)，并且得出某神經(jīng)癥狀的發(fā)生與局部的脂質(zhì)、覆有薄層纖維帽的壞死斑塊、泡沫細(xì)胞的浸潤和斑塊的破裂進(jìn)而形成血栓密切相關(guān)[3]。

本例患者在首次經(jīng)過閉塞對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口處狹窄支架置入術(shù)后，閉塞側(cè)的血供可以通過前后循環(huán)進(jìn)行很好的代償，患者能夠耐受右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的完全閉塞，且未發(fā)生明顯的缺血事件，但1年后發(fā)生右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞自發(fā)再通，并伴有起始部及巖骨段近端串聯(lián)狹窄，結(jié)合既往的相關(guān)研究報(bào)道和影像學(xué)結(jié)果，考慮該類情況可能導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生，遂予以血管內(nèi)介入治療。通過對(duì)本例患者的診治，筆者認(rèn)為閉塞再通后的治療措施主要取決于再通后的血管情況。(1)保守治療：如果管徑完全正?；蜉p度狹窄，可繼續(xù)藥物治療。(2)CEA：多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，CEA可用于治療癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄[10-11]。相關(guān)的病例報(bào)道中，部分患者在閉塞再通發(fā)生后成功進(jìn)行了CEA。Matic等[6]、Shah等[7]和Kniemeyer等[12]對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞自發(fā)再通患者，均成功進(jìn)行了CEA治療。Buslovich 和Hines[3]報(bào)道了3例閉塞再通患者，其中2例成功進(jìn)行了CEA治療，另1例因頸內(nèi)動(dòng)脈末端過于狹窄而采取保守治療。(3)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是一種較新的治療方法，在頸動(dòng)脈狹窄的治療中取得了滿意效果[13]。在Mohammadian等[4]報(bào)道的2例閉塞再通患者中，1例患者成功進(jìn)行了狹窄處支架置入治療。本例患者為串聯(lián)病變，CEA僅能解決頸內(nèi)動(dòng)脈開口的病變，而采用血管內(nèi)介入治療的方式可串聯(lián)釋放支架，進(jìn)而很好地開通遠(yuǎn)近端血管。但閉塞再通后患者采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與一般頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的治療是否一致，是否需保護(hù)裝置及病變血管是否需完全擴(kuò)張至正常管徑，該類問題均需進(jìn)一步探討。

總之，臨床上頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞后自發(fā)再通較少見，目前其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，其可能導(dǎo)致缺血性事件的發(fā)生，進(jìn)一步的治療策略需我們仔細(xì)評(píng)判。對(duì)于管腔完全正常或輕度狹窄，可繼續(xù)藥物治療；對(duì)于串聯(lián)狹窄，且狹窄處多發(fā)腔道呈類似血管網(wǎng)狀，可考慮CEA或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。