辛濤 閆亞洲 潘源 賀西亮 黃清海

血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)破裂動脈瘤的重要治療手段[1]，對于破裂的寬頸囊性動脈瘤而言，單純彈簧圈栓塞存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)。因此，出現(xiàn)了很多用于栓塞寬頸囊性動脈瘤的技術(shù)和設(shè)備，其中有球囊輔助栓塞、雙微導(dǎo)管技術(shù)、微導(dǎo)管輔助栓塞技術(shù)等，但是復(fù)發(fā)率均較高[2]。支架的使用極大地?cái)U(kuò)展了血管內(nèi)治療的應(yīng)用范圍。它不僅可以防止彈簧圈突入到載瘤動脈內(nèi)，還可以通過改變血流動力學(xué)及促進(jìn)瘤頸處的內(nèi)皮化，改善長期預(yù)后。然而，對于破裂的寬頸囊性動脈瘤，急性期支架的使用因抗血小板聚集治療的應(yīng)用及不可預(yù)期的缺血和出血事件的發(fā)生而受到限制[3]。如果抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備不充分，破裂的動脈瘤相關(guān)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)將大大增加?？寡“寰奂委熆赡茉黾觿用}瘤再出血及后續(xù)的有創(chuàng)操作(血腫清除、去骨瓣減壓或腦室外引流等)出血量增多的風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們采用急性期行彈簧圈栓塞動脈瘤最可能破裂的位置，以預(yù)防再出血，待患者病情穩(wěn)定可以耐受抗血小板聚集治療及分期手術(shù)時(shí)，再行分期支架置入治療。本研究回顧性分析了兩家中心分期支架輔助治療破裂的寬頸囊性動脈瘤的臨床及影像學(xué)資料，以探討其安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2006年11月至2017年12月解放軍海軍第九七一醫(yī)院神經(jīng)外科和海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的破裂寬頸囊性動脈瘤患者，急性期行單純彈簧圈栓塞，二期行支架置入。共58例患者(58個(gè)動脈瘤)，男23例，女35例；年齡34～78歲，平均(58±12)歲。伴有高血壓病患者33例，糖尿病6例，吸煙5例；均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例，Ⅲ級26例，Ⅳ級13例；后交通動脈動脈瘤20例，前交通動脈動脈瘤16例，大腦中動脈瘤10例，頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤8例，頸內(nèi)動脈末端動脈瘤1例，大腦前動脈瘤2例，小腦上動脈瘤1例；瘤頸直徑為3～8 mm，平均(4.2±2.9) mm；按照動脈瘤最大徑，47例為小動脈瘤(動脈瘤最大徑3～10 mm)，11例為大動脈瘤(動脈瘤最大徑10～25 mm)[4]。本研究方案經(jīng)過兩家醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署治療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行DSA檢查并確診為寬頸囊性動脈瘤(瘤頸直徑≥4 mm或頸體比>1∶2)[5]；(2) 動脈瘤破裂急性期(發(fā)病72 h以內(nèi))[6]行單純彈簧圈填塞，二期行支架置入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夾層動脈瘤或假性動脈瘤；(2)顱內(nèi)動脈瘤合并其他腦血管疾病，如顱內(nèi)動靜脈畸形和煙霧??；(3)資料不完整。

1.2 手術(shù)方法

急性期單純彈簧圈栓塞，采用全身麻醉，全身肝素化(首次劑量為每千克體質(zhì)量2/3 mg肝素靜脈注射，1 h后追加首劑量的1/2，2 h后再追加首劑量的1/4，以后每隔1 h追加前次劑量的1/2)，行常規(guī)旋轉(zhuǎn)DSA檢查及三維重組后，測量動脈瘤和載瘤動脈遠(yuǎn)近端的直徑，選擇動脈瘤頸的切線位和載瘤動脈軸線位作為工作角度，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)動脈巖骨段，彈簧圈微導(dǎo)管到位后，進(jìn)行彈簧圈(Target,Stryker,美國；Auxium,EV3,美國；Helical soft,Microvention,美國)動脈瘤栓塞治療。術(shù)后再次行工作角度造影，明確栓塞程度。術(shù)后中和肝素，患者均行術(shù)后CT掃描，以發(fā)現(xiàn)任何可能的顱內(nèi)再出血。急性期單純彈簧圈栓塞目的是栓塞動脈瘤的破裂點(diǎn)，防止早期再出血，不期望動脈瘤的致密栓塞。一旦患者臨床癥狀和神經(jīng)功能恢復(fù)，則在預(yù)定時(shí)間(4周)行支架置入術(shù)。在放置支架術(shù)前3 d常規(guī)口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg。放置支架術(shù)后，繼續(xù)每日口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg；6周后停用氯吡格雷，終身服用阿司匹林(100 mg/d)。

1.3 資料收集、療效評價(jià)及隨訪

收集患者的一般資料如年齡、性別、高血壓病、吸煙、糖尿病和入院時(shí)的臨床表現(xiàn)等，動脈瘤的基本特征如動脈瘤位置、最大徑、瘤頸大小，以及治療結(jié)果、隨訪時(shí)間和隨訪結(jié)果等臨床資料。高血壓?。杭韧懈哐獕翰〔∈罚蛘咦≡簳r(shí)符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸煙：每天吸煙量≥1支，并且持續(xù)時(shí)間超過1年[8]。糖尿?。杭韧刑悄虿〔∈罚蛘咦≡簳r(shí)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)Raymond分級評價(jià)術(shù)后即刻及隨訪中的栓塞結(jié)果(Ⅰ級為完全閉塞，Ⅱ級為瘤頸顯影，Ⅲ 級為瘤體顯影[10])。影像學(xué)隨訪采用DSA或MR血管成像(MRA)，臨床預(yù)后采用門診和(或)電話隨訪。術(shù)后3個(gè)月行MRA隨訪，術(shù)后6個(gè)月及1年行DSA隨訪，此后間隔1～2年行MRA及臨床隨訪。采用改良Rankin量表評估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果和圍術(shù)期并發(fā)癥

2.1.1彈簧圈栓塞：58例動脈瘤均完成栓塞治療，未使用支架輔助，其中1例患者使用球囊輔助。術(shù)中無出血及缺血事件發(fā)生。術(shù)后即刻造影示，完全栓塞17例(29.3%)，瘤頸殘留27例(46.6%)，瘤囊殘留14例(24.1%)。術(shù)后7例患者行腦室外引流，4例破裂大腦中動脈瘤患者于發(fā)病后3～5 d因嚴(yán)重腦水腫行額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療。出院時(shí)改良Rankin量表評分0～2分38例(65.5%)，3分 9例(15.5%)，4分7例(12.1%)，5分4例(6.9%)。

2.1.2分期支架治療：從單純彈簧圈栓塞到二期支架置入，時(shí)間間隔為3.8～7.1周，中位時(shí)間間隔為4.4(4.1，4.9)周。期間無病例發(fā)生再出血。58例患者均成功置入支架，1例患者術(shù)中支架打開不完全，使用球囊擴(kuò)張后支架貼壁良好。Neuroform支架使用1例(1.7%)，Enterprise支架使用19例(32.8%)，LVIS支架使用38例(65.5%)。分期治療時(shí)一期治療后有殘留的41例患者中，使用彈簧圈36例(62.1%)，其中13例致密栓塞。術(shù)后即刻造影示，動脈瘤完全閉塞30例(51.7%)，瘤頸殘留22例(37.9%)，瘤囊殘留6例(10.3%)。1例(1.7%)前交通動脈動脈瘤患者支架置入術(shù)后2 h出現(xiàn)支架內(nèi)血栓事件，使用替羅非班后支架內(nèi)再通。出院時(shí)改良Rankin量表評分0～2分46例(79.3%)，3分8例(13.8%)，4分4例(6.9%)。

2.2 臨床與影像學(xué)隨訪結(jié)果

患者最近1次臨床隨訪時(shí)間為支架置入術(shù)后6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，無新發(fā)神經(jīng)功能惡化或死亡，改良Rankin量表評分0～2分50例(86.2%)，3分8例(13.8%)。患者最近1次的影像學(xué)隨訪時(shí)間為支架置入術(shù)后6～35個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月，47例動脈瘤完全閉塞(81.0%)，瘤頸殘留7例(12.1%)，瘤囊殘留4例(6.9%)。無復(fù)發(fā)病例，所有載瘤動脈保持通暢。

典型病例女性，54歲，因“突發(fā)頭痛18 h”于2016年11月21日就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊甙l(fā)病前18 h突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐。入院時(shí)體格檢查：意識清楚，四肢肌力、肌張力正常。格拉斯哥昏迷量表評分15分，Hunt-Hess分級Ⅱ級。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。高血壓病10余年。急診CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。全腦DSA提示前交通動脈動脈瘤，最大徑5.4 mm，瘤頸3.1 mm(圖1a,1b)。在全身麻醉下行單純彈簧圈栓塞治療，術(shù)后即刻造影顯示瘤頸殘留(圖1c)?；颊咝g(shù)后一般情況可。術(shù)后5周再次入院行分期治療，給予支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤不顯影，支架打開良好(圖1d,1e)。術(shù)后7個(gè)月DSA隨訪顯示動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢(圖1f)。

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂的寬頸囊性動脈瘤是神經(jīng)介入醫(yī)師非常關(guān)注的問題，常因抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致缺血事件[3]。多項(xiàng)關(guān)于支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂寬頸囊性動脈瘤的研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期缺血事件發(fā)生率可達(dá)9.1%～16.7%[11-13]。我們前期的研究顯示[14]，在支架輔助彈簧圈栓塞治療急性破裂的寬頸囊性動脈瘤中，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%(30/211)，其中56.7%為缺血事件?？寡“寰奂瘻?zhǔn)備不充分是一個(gè)重要的原因。本研究中患者在分期支架治療時(shí)能得到充分的抗血小板聚集準(zhǔn)備，手術(shù)中缺血事件發(fā)生率顯著降低(1.7%，1/58)，大大增加了手術(shù)的安全性。對Hunt-Hess分級Ⅲ級以上患者，在急性期彈簧圈栓塞治療后可能需要腦室外引流、血腫清除或去骨瓣減壓等有創(chuàng)操作，如果使用抗血聚集小板藥物，術(shù)中失血量會大大增多。Kung等[15]研究顯示，在支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂動脈瘤中應(yīng)用雙重抗血小板聚集治療后，進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)是不放置支架時(shí)不使用雙重抗血小板聚集治療的3倍。同時(shí)，對于未致密栓塞的破裂動脈瘤患者，使用抗血小板藥物會增加動脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，部分研究者采用靜脈注射替羅非班作為口服抗血小板聚集藥物的替代方案[16-17]，但是文獻(xiàn)報(bào)道的替羅非班的應(yīng)用方法多沿用心血管領(lǐng)域的方案，各個(gè)中心的方案也不一致。賀曉武等[16]報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)劑量替羅非班[10 μg/kg靜脈注射3 min，0.15 μg/(kg·min)維持]用于急性破裂動脈瘤支架輔助栓塞治療中，在剔除操作相關(guān)出血后，出血并發(fā)癥仍高達(dá)5.2%，且用量未根據(jù)患者體質(zhì)量或體表面積個(gè)體化設(shè)置，無最佳的劑量方案。替羅非班在腦血管領(lǐng)域的應(yīng)用屬于超說明書用藥，需要更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證和法律法規(guī)的明確支持。

盡管很多文獻(xiàn)報(bào)道破裂動脈瘤急性期支架輔助栓塞是相對安全的，但考慮到圍術(shù)期安全性[16，18]，我們建議盡量避免使用支架，近年來解放軍海軍第九七一醫(yī)院及海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急性期支架治療比例逐漸減少。因此，除外采用非支架輔助技術(shù)不可能完成栓塞的動脈瘤，如特別寬頸(頸體比>1.0∶1.5)、夾層或血泡樣動脈瘤等，首選單純彈簧圈栓塞、雙導(dǎo)管或球囊輔助技術(shù)，待病情穩(wěn)定后二期置入支架。此外，對于出血量較多，后期可能行血腫清除、去骨瓣減壓或腦室外引流等有創(chuàng)操作，或者Hunt-Hess分級Ⅲ級以上的患者，或者載瘤動脈迂曲、纖細(xì)等入路較困難者，可考慮分期支架置入。但是關(guān)于分期支架治療破裂寬頸囊性動脈瘤的理念，在文獻(xiàn)中不常見。Waldau等[19]5例復(fù)雜的破裂動脈瘤，急性期行單純彈簧圈栓塞，二期行支架置入術(shù)，期間未出現(xiàn)再破裂，臨床隨訪效果良好。Brinjikji等[20]的一項(xiàng)前瞻性的多中心研究，通過急性期單純彈簧圈栓塞后二期行血流導(dǎo)向裝置置入治療31例破裂的復(fù)雜的大動脈瘤。在急性期單純彈簧圈栓塞中，圍術(shù)期殘疾率為3.7%。在分期治療期間1例患者發(fā)生再出血。在血流導(dǎo)向裝置置入后的長期隨訪中，無患者新發(fā)神經(jīng)功能障礙及死亡。本研究臨床隨訪中預(yù)后良好的比例較高(86.2%)。與我們前期的關(guān)于支架輔助彈簧圈栓塞治療急性破裂的寬頸囊性動脈瘤的研究結(jié)果相比[14]，分期支架治療具有較高的手術(shù)成功率(100%比93%)和更好的長期影像學(xué)隨訪結(jié)果(完全閉塞率81.0%比75.7%)。

急性期使用彈簧圈栓塞治療破裂動脈瘤的理念已經(jīng)被廣泛接受，但是急性期不試圖致密閉塞動脈瘤的理念存有爭議。相關(guān)研究顯示，彈簧圈栓塞術(shù)后早期再出血率與動脈瘤的栓塞程度密切相關(guān)[21]。但是，我們認(rèn)為支架重建載瘤動脈是避免動脈瘤再出血和達(dá)到解剖學(xué)治愈的關(guān)鍵。在本研究中，急性期彈簧圈栓塞的目標(biāo)是在最可能破裂的位置達(dá)到足夠的填塞密度，而不是致密栓塞整個(gè)動脈瘤，這既可以防止動脈瘤早期再出血，又可以防止彈簧圈突入到載瘤動脈中。在本研究中，急性期單純彈簧圈栓塞術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示，完全閉塞率只有29.3%，并且在支架置入前未發(fā)生再出血。在分期治療時(shí)，彈簧圈填塞密度越高、彈簧圈填塞體積越大，動脈瘤越有可能達(dá)到完全填塞，因此我們使用盡可能多的彈簧圈以增加動脈瘤的填塞密度。在支架的機(jī)械防護(hù)下，彈簧圈填塞更安全，動脈瘤的完全閉塞更容易達(dá)到。在急性期單純彈簧圈栓塞未能達(dá)到完全閉塞的41例患者中，36例患者在二期支架治療時(shí)使用彈簧圈栓塞，其中13例動脈瘤致密閉塞。分期支架置入時(shí)間取決于不同患者的臨床病情變化及首次動脈瘤栓塞的即刻結(jié)果。首先，動脈瘤破裂所致的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣一般3周緩解，在2～4周可行藥物準(zhǔn)備的情況下，分期手術(shù)治療可以降低缺血風(fēng)險(xiǎn)。其次，對于有外引流或血腫清除病例，則待腦積水緩解、外引流管拔除或開顱術(shù)后可以耐受手術(shù)時(shí)再行支架置入，一般在術(shù)后4～8周[22]。而本研究中從單純彈簧圈栓塞至二期支架置入，時(shí)間間隔為3.8～7.1周。

綜上所述，本研究回顧性分析了急性期單純彈簧圈栓塞、二期支架治療急性破裂的寬頸囊性動脈瘤策略的安全性和有效性，顯示分期治療可能是破裂寬頸囊性動脈瘤的可靠選擇。本研究樣本量較少且為回顧性分析，病例來自于兩家中心，可能存在選擇性偏倚，今后尚需增大樣本量，進(jìn)行多中心前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。