肖濤 萬(wàn)娟 蔣文武

我國(guó)高血壓腦出血的患病率占所有卒中患者的18.8%～47.6%，3個(gè)月病死率為20%～30%[1]，再出血率約為24%[2]。腦出血的治療方法主要有外科手術(shù)和內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)治療包括血腫穿刺、開(kāi)顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等，但缺乏一致性意見(jiàn)[3-4]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫的創(chuàng)傷更小，效果更好[5-6]。本研究擬通過(guò)對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的安全性和療效，為臨床醫(yī)師對(duì)高血壓腦出血患者治療策略的選擇提供參考。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2016年6月至2018年4月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者85例，其中男54例，女31例；年齡29～75歲，平均(54±12)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～36 h，平均(14±7) h；均為幕上腦出血，其中基底節(jié)區(qū)出血42例，丘腦出血28例，皮質(zhì)出血15例；出血位于左側(cè)44例，右側(cè)41例；破入腦室38例；出血量32～82 ml，平均(52±11) ml；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分6～12分，平均(8.2±1.5)分；既往高血壓病史60例。根據(jù)治療方式的不同，將85例患者分為開(kāi)顱手術(shù)組(51例)和內(nèi)鏡治療組(34例)。開(kāi)顱手術(shù)組男36例，女15例；年齡29～75歲，平均(53±12)歲；出血量32～82 ml，平均(52±4) ml；術(shù)前GCS評(píng)分6～12分，平均(8.2±1.3)分。內(nèi)鏡治療組男18例，女16例；年齡32～74歲，平均(55±12)歲；出血量35～75 ml，平均(53±4) ml；術(shù)前GCS評(píng)分6～11 分，平均(8.2±1.2)分。兩組患者年齡、性別、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚱浼覍俸炇鹆嗽\療知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓腦出血的診斷符合文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT證實(shí)為單側(cè)幕上腦出血，可伴血腫破入腦室；(2)基底節(jié)區(qū)出血>30 ml且伴意識(shí)喪失；(3)皮質(zhì)下出血>30 ml，且中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位>5 mm；(4)對(duì)服用華法林等抗凝藥物但血小板計(jì)數(shù)及凝血功能均正常者，術(shù)前給予維生素K及新鮮冰凍血漿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>75歲；(2)幕下腦出血；(3)顱內(nèi)血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦外傷或腦腫瘤所致的腦出血；(4)腦疝形成；(5)有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病或凝血機(jī)制障礙不能耐受手術(shù)及中樞循環(huán)衰竭等生命體征不平穩(wěn)；(6)GCS評(píng)分<6 分；(7)患者或其家屬未簽署診療知情同意書(shū)。

1.3 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并對(duì)比分析兩組患者的基線(xiàn)資料、手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥情況，基線(xiàn)資料包括性別、年齡、高血壓病史、出血量、出血部位等；手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥包括血腫清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率。對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。高血壓病的診斷符合文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前出血量及術(shù)后殘余血腫體積均采用多田公式進(jìn)行計(jì)算，即出血量或殘余血腫體積(ml)=長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2[8]。血腫清除率(%)=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%[9]。顱內(nèi)感染的診斷參照文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀(發(fā)熱、頭痛、嘔吐)、體征(體溫>38 ℃、腦膜刺激征陽(yáng)性)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常[腦脊液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×106/L，葡萄糖<2.25 mmol/L，蛋白含量>0.45 g/L和(或)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性]。手術(shù)時(shí)間的計(jì)算為從切開(kāi)頭皮至完成頭皮縫合的耗時(shí)。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)：對(duì)于基底節(jié)區(qū)和丘腦出血常規(guī)使用“大問(wèn)號(hào)”切口，皮質(zhì)血腫則采用臨近血腫區(qū)域行“馬蹄形”切口。切開(kāi)頭皮及取下骨瓣后剪開(kāi)硬腦膜。手術(shù)通道選擇從顳(額)上回或中回皮質(zhì)進(jìn)入，顯微鏡下清除血腫；對(duì)于伴腦室出血者必要時(shí)行腦室外引流。血腫清除滿(mǎn)意后，縫合或減張縫合硬腦膜并保留或去除骨瓣。

1.4.2神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：在全身麻醉下，患者取仰臥位，頭高腳底，不常規(guī)使用Mayfield頭架?；颊咴谏窠?jīng)導(dǎo)航下定位穿刺方向及深度(圖1a)。常規(guī)采取中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的計(jì)劃，導(dǎo)航棒確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向。以穿刺點(diǎn)為中心，做平行中線(xiàn)方向長(zhǎng)4～5 cm直切口(圖1b)，銑刀銑成直徑約為3 cm的骨窗，十字狀剪開(kāi)硬腦膜。采用雙極電凝，避開(kāi)皮質(zhì)血管，電凝局部皮質(zhì)數(shù)毫米并稍切開(kāi)。對(duì)于表淺血腫，通過(guò)導(dǎo)航定位后行4～5 cm直切口。沿術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺方向及深度進(jìn)行穿刺，當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)展器進(jìn)入血腫后可有明顯突破感，常規(guī)穿刺至血腫底部，透明神經(jīng)內(nèi)鏡(Karl Storz 0°或30°觀(guān)察鏡，德國(guó))工作鞘沿?cái)U(kuò)張器置入預(yù)設(shè)深度(穿刺靶點(diǎn)為血腫最遠(yuǎn)端前5 mm)，拔除穿刺擴(kuò)展器并留置透明工作鞘，后者可作為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作的通道[11]。利用透明工作鞘底部的傾斜平面，旋轉(zhuǎn)及后退工作鞘使血液流入工作鞘內(nèi)，予以清除，并使用雙極電凝止血。神經(jīng)內(nèi)鏡在血腫腔內(nèi)操作時(shí)，腔壁小血腫不強(qiáng)行清除，以免引發(fā)新的出血及腦實(shí)質(zhì)破壞。血腫清除以后，緩慢旋轉(zhuǎn)拔出工作鞘，覆蓋明膠海綿止血，縫合硬腦膜，連接片固定顱骨，縫合頭皮各層。

兩組患者分別于術(shù)后1、2、3、5和7 d行頭部CT檢查，以術(shù)后1 d結(jié)果評(píng)估殘余血腫體積、再出血及周?chē)[等，并觀(guān)察顱內(nèi)感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后再出血可行二次手術(shù)。

1.5 療效及隨訪(fǎng)

通過(guò)門(mén)診或電話(huà)的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，以1～3分為預(yù)后不良[12-13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

兩組患者男性、高血壓病史、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、出血量和出血部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓腦出血患者基線(xiàn)資料比較

注：GCS格拉斯哥昏迷量表；a為χ2值，b為t值

2.2 手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥情況比較

開(kāi)顱手術(shù)組有2例患者因再出血行二次手術(shù)；內(nèi)鏡治療組有1例患者術(shù)后10 h復(fù)查頭部CT提示再次出血，因家屬放棄治療最終死亡。內(nèi)鏡治療組血腫清除率高于開(kāi)顱手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間少于開(kāi)顱手術(shù)組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；兩組患者術(shù)后再出血率及顱內(nèi)感染發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)及并發(fā)癥情況比較

注：a為t值，b為Fisher確切概率法，“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

內(nèi)鏡治療組預(yù)后良好率高于開(kāi)顱手術(shù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[82.4%(28/34)比60.8%(31/51)，χ2=4.470，P=0.034]。

3 討論

隨著顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療腦出血受到重視[14]。Auer等[15]首次報(bào)道了腦出血的神經(jīng)內(nèi)鏡治療，結(jié)果顯示，內(nèi)科保守治療者病死率為70%，而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療者病死率為30%。

腦出血后腦組織損傷可因血液的毒性作用和機(jī)械壓迫所致[16]，手術(shù)的目的主要是通過(guò)清除血腫以解除血腫的占位效應(yīng)，從而減輕毒性反應(yīng)及周?chē)X組織水腫[11]。既往研究認(rèn)為，手術(shù)療效并不受血腫清除率的影響[17-18]。然而，新近的研究表明，血腫清除率與預(yù)后明顯相關(guān)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的血腫清除率高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)[19]。本研究?jī)?nèi)鏡治療組血腫清除率高于開(kāi)顱手術(shù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腦出血部位主要發(fā)生于丘腦、基底節(jié)區(qū)，且血腫多數(shù)為縱軸，傳統(tǒng)手術(shù)一般選擇距離血腫最近的位置，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)源性白質(zhì)纖維束損傷可能較大[20]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)相比開(kāi)顱手術(shù)，沿白質(zhì)纖維束及血腫縱軸，可對(duì)白質(zhì)纖維束進(jìn)行保護(hù)，減少二次腦組織損傷[5]。此外，大多腦出血患者年齡大且合并多種并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間對(duì)患者預(yù)后亦至關(guān)重要，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，預(yù)后亦更差[21]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療組手術(shù)時(shí)間少于開(kāi)顱手術(shù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且預(yù)后良好率高于開(kāi)顱手術(shù)組[82.4%(28/34)比60.8%(31/51)，χ2=4.470，P=0.034)]，與其他中心報(bào)道一致[22]。

透明神經(jīng)內(nèi)鏡工作鞘運(yùn)用于內(nèi)鏡器械系列，在手術(shù)過(guò)程中，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作鞘，周邊血腫通過(guò)重力作用可自行擠入術(shù)野，能最大限度地清除血腫及減少腦組織牽拉損傷[15，23]。內(nèi)鏡雖有一個(gè)很明顯的優(yōu)勢(shì)是能夠觀(guān)察到更小的出血點(diǎn)及能夠防止對(duì)實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷[6]，但難以像傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)一樣將吸引器及雙極電凝同時(shí)深入血腫腔內(nèi)止血。Nagasaka等[24]研究報(bào)道，可將吸引管通入單極電凝的電流進(jìn)行凝固止血，或?qū)⑽髂贸?，再把雙極深入工作鞘內(nèi)進(jìn)行電凝止血。筆者在治療過(guò)程中的體會(huì)：(1)在手術(shù)過(guò)程中，勿只顧清除血腫，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈，先予以電凝后再清除血腫；(2)對(duì)于無(wú)法判斷出血點(diǎn)或出血較多者，可先用吸引器吸住明膠海綿及棉片壓迫出血，待其出血減少后拿出明膠海綿及棉片，明確相關(guān)責(zé)任血管再予以雙極電凝止血。

張?jiān)吹萚25]對(duì)行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的54例腦疝患者進(jìn)行了報(bào)道，均為一側(cè)瞳孔散大的腦出血患者，其中23例行內(nèi)鏡治療，31例行開(kāi)顱手術(shù)。結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)，而兩種治療方式在術(shù)后3個(gè)月 GOS 評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但內(nèi)鏡治療組植物生存狀態(tài)率與重殘率較開(kāi)顱手術(shù)組有下降，而輕殘率明顯增加。筆者認(rèn)為，腦疝患者腦組織水腫嚴(yán)重，建議行血腫清除+標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。

綜上，對(duì)于幕上自發(fā)性腦出血，在安全性和療效方面微創(chuàng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是一種較好的手術(shù)方法。本研究樣本量較小，且為單中心回顧性分析，研究結(jié)果存在一定的局限性，未來(lái)需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。