朱琳 張照龍 杜娟 劉麗

當(dāng)缺血性卒中診斷明確時(shí)，判斷發(fā)病原因?qū)τ谥委熅哂蟹浅Ｖ匾囊饬x，現(xiàn)報(bào)道1例在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)展的多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄閉塞的病例，該病例發(fā)病特點(diǎn)較為罕見，發(fā)病原因較難判斷，若診治不及時(shí)，可能延誤病情。

患者男，31歲，主因“言語不清、左側(cè)肢體麻木4個(gè)月余，精神行為異常2個(gè)月加重1 d”于2018年11月26日就診于戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵?個(gè)月余無明顯誘因突發(fā)言語不利及左側(cè)肢體麻木，外院就診行頭部CT檢查，示左側(cè)胼胝體周圍及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干缺血性卒中。頭頸部CT血管成像(CTA)示顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄，以左側(cè)大腦后動(dòng)脈為著(圖1a)。診斷為“缺血性卒中”，并給予抗血小板聚集、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。入院前2個(gè)月患者癥狀加重，出現(xiàn)左側(cè)肢體力弱及易激惹等精神癥狀，外院就診行頭部MRI檢查，示右側(cè)額葉、右側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)缺血性卒中(圖1b，1c)。入院前1個(gè)月復(fù)查頭部MRI示右側(cè)腦橋、左側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)缺血性卒中(圖1d,1e)。入院前20 d行頭頸部CTA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦后動(dòng)脈交通前段多發(fā)中、重度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段發(fā)育異常(圖1f)?；颊咦≡寒?dāng)天精神行為異常加重，出現(xiàn)躁狂?；颊呒韧w質(zhì)尚可，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素。自幼攜帶乙型肝炎病毒，長期口服恩替卡韋(具體劑量不詳),目前患者肝功能正常。個(gè)人史：吸食甲基苯丙胺(又稱冰毒)10年，2018年6月后再無毒品接觸。否認(rèn)家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓125/75 mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)檢查正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識呈嗜睡，躁狂，高級皮質(zhì)功能減退，言語、遵囑活動(dòng)均不配合，言語減少，記憶力、定向力、計(jì)算力差，體格檢查不配合；眼球各方向活動(dòng)正常，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大正圓，示齒不配合；四肢肌力V-級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻不配合，深淺感覺檢查不配合，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征(-)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分6分；格拉斯哥昏迷量表評分13分；洼田飲水2級。實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒標(biāo)志物中HBsAg、HBeAg及抗HBc均陽性，乙型肝炎病毒DNA定量檢測<500 U/ml。血常規(guī)及生化、抗核抗體譜、風(fēng)濕免疫全項(xiàng)、腦脊液常規(guī)及生化檢查未見異常。復(fù)查頭部MRI提示左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、顳葉、右側(cè)枕葉及雙側(cè)額、頂葉新發(fā)缺血性卒中(圖1g,1h)。頭頸部CTA示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄(圖1i)。肝、膽、脾、胰彩色超聲示肝回聲增粗。腦電圖示中度異常腦電圖。心電圖、胸部CT未見異常。

結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查，初步診斷為缺血性卒中，血管炎性病變？動(dòng)脈粥樣硬化性？乙型肝炎病毒攜帶者。入本院神經(jīng)內(nèi)科后給予氯吡格雷、阿托伐他汀口服抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，以及丁苯酞、依達(dá)拉奉等改善側(cè)支循環(huán)及清除自由基治療。入院第2天，患者嗜睡程度進(jìn)一步加重并出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難，缺血性卒中再次進(jìn)展，結(jié)合患者數(shù)次頭部CTA檢查均表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)腦動(dòng)脈快速進(jìn)展的多發(fā)狹窄閉塞，考慮發(fā)病與甲基苯丙胺導(dǎo)致的炎性反應(yīng)有關(guān)。給予激素沖擊治療，具體方案如下：甲潑尼龍500 mg沖擊治療3 d，每3天藥量減半，減量至60 mg時(shí)轉(zhuǎn)為口服，每7天藥量減半，減至2.5 mg后停藥，總療程約2個(gè)月。激素治療后患者神經(jīng)功能缺損癥狀未見加重，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。2018年12月21日復(fù)查頭頸部CTA示血管狹窄未見加重(圖1j)。2019年2月患者來本院復(fù)查頭部MRI，示缺血性卒中未再復(fù)發(fā)(圖1k,1l)。

討論缺血性卒中常見的發(fā)病原因有動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞等，但也有些發(fā)病原因較少見，甚至不明。本病例缺血性卒中診斷明確，但發(fā)病初即為多發(fā)血管狹窄，在短時(shí)間內(nèi)狹窄部位增多且程度加重，該現(xiàn)象在臨床上較少見。最終結(jié)合患者有吸毒史，考慮發(fā)病可能與甲基苯丙胺有關(guān)。

甲基苯丙胺是一種無味或微有苦味的透明結(jié)晶體。既往個(gè)案報(bào)道與甲基苯丙胺相關(guān)的卒中中80%為出血性卒中，僅有少部分為缺血性卒中[1]。甲基苯丙胺導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)病原因目前不清楚，常認(rèn)為甲基苯丙胺可引起血管炎從而導(dǎo)致特征性動(dòng)脈狹窄，大腦動(dòng)脈珠狀、明顯的血流不規(guī)則和急性血管痙攣，使受累血管供應(yīng)的腦區(qū)缺血和梗死[2-3]。另外，甲基苯丙胺可以導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過多，從而使心率加速，血管收縮，血壓升高，最終導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[4]，靜脈吸食者可因不潔注射導(dǎo)致細(xì)菌栓子和頸動(dòng)脈夾層血栓[5]。甲基苯丙胺導(dǎo)致的缺血性卒中最初表現(xiàn)為頭痛，常被誤診為高血壓病，缺血主要發(fā)生在額葉、頂葉或基底節(jié)區(qū)等前循環(huán)供血區(qū)，少數(shù)累及枕葉、丘腦等后循環(huán)供血區(qū)[6]。該患者在發(fā)病1個(gè)月前一直有甲基苯丙胺接觸史，追問吸食方式為經(jīng)鼻腔吸入，多次就診后證實(shí)為同時(shí)累及前后循環(huán)的多發(fā)缺血性卒中，最后在激素抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)并且未再復(fù)發(fā)。因此，最終考慮由甲基苯丙胺導(dǎo)致的血管炎性反應(yīng)可能性大。

該患者年幼時(shí)即被診斷為乙型肝炎病毒攜帶者，入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示HBsAg、HBeAg及抗HBc均陽性。大部分缺血性卒中與乙型肝炎病毒感染的相關(guān)性研究均提示，乙型肝炎病毒感染會(huì)降低卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。2017年中國的一項(xiàng)Meta分析[10]結(jié)論與之相同。原因在于乙型肝炎病毒感染可導(dǎo)致肝臟進(jìn)行性纖維化甚至肝硬化，肝硬化會(huì)造成凝血功能受損及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素如三酰甘油和膽固醇水平的減少，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[7]。另外，乙型肝炎病毒感染患者可能會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞生長因子等細(xì)胞因子的增加，這些細(xì)胞因子也可起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[9]。而且研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒陽性者的平均C反應(yīng)蛋白水平低于乙型肝炎病毒陰性者[11]。但也有乙型肝炎病毒攜帶者并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄的病例報(bào)道[12]，該病例發(fā)病特點(diǎn)與本病例類似，是1例除乙型肝炎病毒攜帶外無常規(guī)血管危險(xiǎn)因素的反復(fù)發(fā)生缺血性卒中的年輕患者，通過多次經(jīng)顱多普勒超聲對其動(dòng)脈斑塊形態(tài)及血液流速進(jìn)行隨訪，最終觀察到多個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與乙型肝炎病毒慢性感染及重新激活有關(guān)，治療上對該患者應(yīng)用甲潑尼龍(500 mg/d)、恩替卡韋(1 mg/d)聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療，與本例患者的治療方案基本一致。6個(gè)月后復(fù)查經(jīng)顱多普勒超聲，示狹窄動(dòng)脈的血流速度無改善，但該患者未再出現(xiàn)任何缺血性癥狀。該研究表明，乙型肝炎病毒作為一種細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)體，可能侵入血管系統(tǒng)[13]。乙型肝炎病毒感染有時(shí)與血管炎有關(guān)[14-15]，而且慢性乙型肝炎病毒感染可能刺激炎性反應(yīng)和免疫介導(dǎo)的應(yīng)答[16]。這種結(jié)論雖然與既往研究結(jié)果相矛盾，但是考慮慢性乙型肝炎病毒感染的病程存在加重緩解的特點(diǎn)，如果其肝炎病程與此次缺血事件相吻合，就不能除外此次發(fā)病是由乙型肝炎病毒感染所致。因此，乙型肝炎病毒對缺血性卒中的影響，目前報(bào)道仍存在爭議，需要進(jìn)一步研究。盡管此例患者缺血性卒中的發(fā)病原因是因接觸甲基苯丙胺還是乙型肝炎病毒感染無法確定，亦有可能為兩者共同作用所致，但針對短時(shí)間內(nèi)多發(fā)快速進(jìn)展、反復(fù)發(fā)生的缺血性卒中，需優(yōu)先考慮血管炎性病變的可能，及時(shí)給予激素等抗炎治療可以避免神經(jīng)功能缺損癥狀加重，降低致殘率，改善患者預(yù)后。