張 群，吳要華，朱 崢

（1.上海市寶山區(qū)老年護(hù)理院，上海 200435；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333；3.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院，上海 201908）

隨著我國(guó)人口的迅速老齡化，腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的患病率、致殘率日益升高。VCI的發(fā)生和發(fā)展是血管源性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙由輕至重的連續(xù)過(guò)程，本病病因較為明確，且危險(xiǎn)因素大多可控，因此針對(duì)其早期階段即 VaMCI的診斷在血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的二級(jí)預(yù)防中具有重要意義。本研究通過(guò)比較腦梗死和存在相關(guān)腦血管危險(xiǎn)因素的非腦梗死患者認(rèn)知障礙的異同，評(píng)價(jià)MoCA量表在VaMCI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者為上海市寶山區(qū)老年護(hù)理醫(yī)院及上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院2018年1月－2018年6月的住院患者，患者基本的日常生活能力未受到損害。1）相關(guān)危險(xiǎn)因素組：①有長(zhǎng)期腦血管病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等；②無(wú)明確的卒中病史；③影像學(xué)無(wú)明顯的腦部血管病灶。2）腦梗死組：①有明確的卒中病史；②神經(jīng)影像學(xué)顯示多發(fā)腔隙性腦梗死、大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血性病灶，或兩者兼而有之。3）除外：其他疾病足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害：腦部病變；抑郁癥；中毒和代謝異常等。

1.2 評(píng)定工具 MoCA量表（北京版），總分30分，主要包含如下不同認(rèn)知領(lǐng)域的項(xiàng)目評(píng)估——視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、記憶功能、注意力、計(jì)算力、抽象以及時(shí)間、地點(diǎn)定向力。

1.3 評(píng)定方法 各醫(yī)院指派1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師作為調(diào)查人員；與受試者單獨(dú)交談測(cè)試；用標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)和統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)受試者進(jìn)行一對(duì)一的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，評(píng)定結(jié)果由調(diào)查人員核準(zhǔn)后如實(shí)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，滿(mǎn)足正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組之間比較用方差分析；不滿(mǎn)足狀態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，2組之間比采用KS檢驗(yàn)。無(wú)序分類(lèi)計(jì)數(shù)資料2組間比較用計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類(lèi)變量以列聯(lián)表分析。KMO檢驗(yàn)明確數(shù)據(jù)能否行主成份分析，Bartlett 球形度檢驗(yàn)確定數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，如果滿(mǎn)足上述條件行主成分分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 82例患者中男62例（75.6 %），女20例（24.4 %）。年齡（64.91±11.31）歲。2組在教育年限、MoCa總分上無(wú)顯著差異（P＞0.05），在年齡、性別上有顯著差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 MoCA各認(rèn)知子領(lǐng)域分析 MoCA評(píng)分各認(rèn)知子領(lǐng)域得分視作有序分類(lèi)變量以列聯(lián)表分析，2組在視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、記憶功能、計(jì)算力上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而在注意力、定向力上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 MoCA各認(rèn)子知領(lǐng)域得分

2.3 腦梗死組MoCA各認(rèn)知子領(lǐng)域的主成分分析KMO檢驗(yàn)0.719，表明可進(jìn)行主成份分析，Bartlett 的球形度檢驗(yàn)顯著性0.000考慮考慮數(shù)據(jù)來(lái)自正態(tài)分布總體，公因子方差除抽象領(lǐng)域外均在0.55以上（抽象領(lǐng)域0.473），提取的公因子對(duì)各變量的解釋尚可。選入2個(gè)主成份占所有主成份方差的70.934%。

旋轉(zhuǎn)因子分析矩陣提示因子一在命名、定向、抽象等變量上有較大載荷，因子二在延遲回憶、視空間執(zhí)行能力上有較大載荷，而二者在言語(yǔ)與注意領(lǐng)域載荷相當(dāng)。詳見(jiàn)表3。

表3 腦梗塞組MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域主成份分析

3 討論

1995年，Bowler等首次提出VCI這一概念[1]。2011年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）認(rèn)為VCI是由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙癥狀由輕度到重度的一系列綜合征[2]。國(guó)內(nèi)的診治指南給出的定義與之一致[3]。VaMCI是指由血管性原因引起的，或與血管性原因有關(guān)的輕度認(rèn)知損害綜合征，是正常認(rèn)知與癡呆之間的過(guò)渡階段[4-7]。

VCI 嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，降低患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。盡管，研究顯示在具備腦血管危險(xiǎn)因素的受試者中，認(rèn)知功能下降早已存在[8]。然而，疾病早期癥狀隱匿，VaMCI易被忽略，因此，無(wú)論是否存在腦血管事件，對(duì)具備相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，有助于認(rèn)知損害領(lǐng)域的判斷和程度的確認(rèn)。

評(píng)估量表具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)，指南推薦的量表有：簡(jiǎn)易精神狀況檢查（Minimum Mental State Examination， MMSE）量表、MoCA量表等。MoCA 量表由加拿大Nasreddine等制定，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，正常值為26。2006年MoCA 量表首次被NINDS-CSN推薦為VCI的5 min篩查工具[9]。同年引入中國(guó)，次年《中國(guó)血管性認(rèn)知功能損害的專(zhuān)家共識(shí)》將其列為首選測(cè)試量表[10]。

與MMSE 量表相比，MoCA量表更能識(shí)別輕微的認(rèn)知功能障礙[11]。本研究顯示，2組患者M(jìn)oCA總分均低于正常值，腦梗死組更低。在矯正了年齡、性別、教育年限后行偏方差分析，F(xiàn)值為1.316，P值為0.255，偏eta平方值為0.018，提示2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，考慮與樣本量過(guò)小有關(guān)。以此試驗(yàn)結(jié)果為預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以?xún)瑟?dú)立樣本T檢驗(yàn)為檢驗(yàn)方法計(jì)算得所需總試驗(yàn)樣本量達(dá)362例，因此需要進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)。

對(duì)2組的MoCA認(rèn)知子領(lǐng)域得分對(duì)比分析，顯示2組在注意力、定向力這2項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在具有腦血管疾病的高危人群中需特別關(guān)注這2個(gè)領(lǐng)域的變化。

對(duì)腦梗死組中MoCA各認(rèn)知子領(lǐng)域得分進(jìn)行主成份分析，提取出2個(gè)因子，因子一包涵了命名、定向、抽象，因子二包涵了延遲回憶及視空間執(zhí)行能力，可以認(rèn)為在腦梗死的認(rèn)知損害是廣泛的，但與Vasquez等[12]的Meta分析不盡相同，需要進(jìn)一步研究來(lái)確認(rèn)主成分，便于臨床對(duì)早期病變的識(shí)別。

綜上所述，對(duì)存在腦血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的高危人群篩查認(rèn)知損害是必要的，可以幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)早期認(rèn)知損害，納入臨床管理?？焖俣行У纳窠?jīng)心理學(xué)評(píng)估可以提高認(rèn)知障礙的診斷效率，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)療效和病情轉(zhuǎn)歸的重要工具。MoCA量表不失為一種有效的評(píng)估血管性輕度認(rèn)知損害的工具。