李杏果

摘 要：我國目前的管辦分離改革主要停留在分離行政機(jī)構(gòu)的層面，與國際上以企業(yè)管理為基礎(chǔ)的管辦分離還有差距。新加坡管辦分離在保持公立醫(yī)院國有的基礎(chǔ)上，通過公司化改革，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，使醫(yī)院成為獨(dú)立運(yùn)作的公司法人，醫(yī)院活力得以激發(fā)，服務(wù)效率得以提升。政府通過醫(yī)療費(fèi)用籌資模式改革和財(cái)政補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)公共開支與私人負(fù)擔(dān)的合理配置，確保醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性。對(duì)我國而言，管辦分離的關(guān)鍵是要打破公立醫(yī)院與政府間的行政管理關(guān)系，重塑政府在醫(yī)療服務(wù)中的作用，在保持公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)國有的基礎(chǔ)上，通過公立醫(yī)院去行政化改革，實(shí)現(xiàn)公共部門與私營部門管理的有效結(jié)合，政府與市場(chǎng)作用的充分發(fā)揮，以最大限度地提高公立醫(yī)院的績效。

關(guān)鍵詞：新加坡；醫(yī)療服務(wù)；管辦分離；去行政化

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008—7168（2019）01—0089—07

為公民提供高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)，是世界各國政府面臨的共同挑戰(zhàn)。我國傳統(tǒng)管辦合一體制下，政府既是公立醫(yī)院的所有者，又是公立醫(yī)院的興辦者和監(jiān)督者，政府既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員，行政行為和經(jīng)營行為往往混淆在一起，管辦不分，政事不分，限制了醫(yī)院發(fā)展活力，制約了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。2010年，我國啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，在管辦分離方面采取了一些措施，取得了初步成效，公立醫(yī)院的經(jīng)營效率、患者滿意度得到了一定程度的提高。但從整體看，我國目前的改革主要停留在分離行政機(jī)構(gòu)的層面，這與國際上以企業(yè)管理為基礎(chǔ)的管辦分離改革還有差距[1]。2017年7月25日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是政事分開、管辦分離。新加坡推行醫(yī)療服務(wù)管辦分離改革，實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的徹底分離，實(shí)現(xiàn)了政府職能轉(zhuǎn)變，明晰了醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，在提升醫(yī)院管理效率的同時(shí)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，以較少的投入實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的顯著改善，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國深化管辦分離改革具有借鑒意義。

一、新加坡醫(yī)療服務(wù)管辦分離改革的背景

新加坡曾是英國的殖民地，受英國殖民統(tǒng)治的影響，新加坡傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與英國類似。醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比重非常小。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要來源是政府向公民征稅，然后向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額撥款，維持其運(yùn)營，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)向民眾提供醫(yī)療服務(wù)。政府既是公立醫(yī)院的所有者，又是公立醫(yī)院的舉辦者，公立醫(yī)院隸屬于政府，政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營進(jìn)行微觀干預(yù)和直接管理，政府與公立醫(yī)院之間是命令與服從的行政管理關(guān)系。20世紀(jì)60年代，新加坡擺脫英國的殖民統(tǒng)治，成為獨(dú)立國家。在獲得獨(dú)立并建立共和國之后的十幾年中，新加坡醫(yī)療服務(wù)一直延續(xù)著這種管辦合一體制。

進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著人口老齡化的加快，民眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長，新加坡醫(yī)療服務(wù)弊端凸顯，壓力重重。第一，政府控制醫(yī)療價(jià)格的愿望在傳統(tǒng)體制下難以實(shí)現(xiàn)。1973年～1979年，新加坡醫(yī)療費(fèi)用上漲速度較快，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長率為7.9%[2]（p.368）。第二，在管辦合一體制下，公立醫(yī)院缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，無法調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性，服務(wù)質(zhì)量差，病人、政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度低。第三，公立醫(yī)院管理僵化、滯后，醫(yī)療服務(wù)回應(yīng)性差，很難根據(jù)市場(chǎng)需求變化做出相應(yīng)調(diào)整以及時(shí)滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求。第四，政府為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營提供經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重。因此，自20世紀(jì)80年代開始，新加坡啟動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一系列改革。

新加坡改革的特點(diǎn)是實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用籌資模式改革，為公立醫(yī)院公司化改革進(jìn)行鋪墊。畢竟，如果沒有一個(gè)有效的籌資制度來分擔(dān)政府支出、調(diào)節(jié)供方行為，公立醫(yī)院的改革將很難走向深入[3]。1983年，新加坡政府公布國家健康計(jì)劃（National Health Plan，NHP），推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用籌資模式改革。改革摒棄傳統(tǒng)上醫(yī)療費(fèi)用由政府大包大攬的做法，強(qiáng)調(diào)雇主和個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任。改革后，新加坡實(shí)行以公積金制度為主體，政府、雇主和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用的醫(yī)療保障制度——全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave）。它是全國性、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，工作的新加坡人要強(qiáng)制將工資的一定比例（雇員、雇主各負(fù)擔(dān)一半）存入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶，儲(chǔ)蓄賬戶能生成利息，是個(gè)人資產(chǎn)的組成部分。賬戶資金用于支付本人及家庭成員的基本住院醫(yī)療需求。在全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃實(shí)施后，政府又推出針對(duì)大病和慢性病的健保雙全計(jì)劃（Medishield），以及旨在幫助弱勢(shì)群體就醫(yī)、具有救濟(jì)性質(zhì)的健?；穑∕edifund）。這些計(jì)劃設(shè)計(jì)科學(xué)、分工明確，良好的費(fèi)用承擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療籌資體系為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件。

在完善醫(yī)療服務(wù)籌資體系的同時(shí)，政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推行公司化改革，一改政府對(duì)公立醫(yī)院大包大攬的做法，實(shí)現(xiàn)公共開支與私人負(fù)擔(dān)的合理配置，有效結(jié)合公共部門與私營部門的管理，充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)的作用。改革實(shí)現(xiàn)了以較少的投入為民眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。2000年，世界衛(wèi)生組織在對(duì)全球192個(gè)國家衛(wèi)生體系的評(píng)估結(jié)果表明，新加坡位列亞洲第一，全球第六，遠(yuǎn)超其他亞洲國家。世界銀行的最新數(shù)據(jù)表明，新加坡用了僅占GDP4.6%的醫(yī)療衛(wèi)生開支，實(shí)現(xiàn)了比高收入經(jīng)濟(jì)合作組織國家更好的醫(yī)療衛(wèi)生績效（參見表1）。

二、新加坡醫(yī)療服務(wù)管辦分離改革的舉措

新加坡醫(yī)療服務(wù)管辦分離的核心是重塑政府在醫(yī)療服務(wù)中的作用，明確醫(yī)療衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院之間的職能定位，政府既不越位，也不缺位。二者各自的責(zé)權(quán)利得以明晰，政府負(fù)責(zé)宏觀調(diào)控和監(jiān)督，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)具體運(yùn)營，通過重組公立醫(yī)院，使其成為獨(dú)立運(yùn)作的公司法人。通過完善公立醫(yī)院的內(nèi)部治理和激勵(lì)機(jī)制，提升公立醫(yī)院治理效率，增強(qiáng)回應(yīng)性，在保持公益性的同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）分離所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，推行公立醫(yī)院公司化改革

1984年，新加坡衛(wèi)生部公布公立醫(yī)院改革計(jì)劃，分離所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，將私營公司管理體制引入公立醫(yī)院管理當(dāng)中，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重組，改變公立醫(yī)院管理不如私立醫(yī)院的狀況。1985年，公立醫(yī)院重組計(jì)劃首先在新加坡國立大學(xué)醫(yī)院實(shí)施，該醫(yī)院被重組為國立大學(xué)醫(yī)院有限公司。為確保政府意圖實(shí)現(xiàn)，同年新加坡成立由政府擔(dān)任唯一股東的新加坡保健公司（Health Corporation of Singapore，HCS），接管重組醫(yī)院，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助通過該公司進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)政府對(duì)公立醫(yī)院的所有權(quán)。新加坡保健公司是政府擁有并控制，以私營企業(yè)方式獨(dú)立運(yùn)營的醫(yī)院公司，屬于非營利性機(jī)構(gòu)①。醫(yī)院改制的具體做法是：將公立醫(yī)院重組為醫(yī)院公司，實(shí)行公司化運(yùn)營；在醫(yī)院公司化后較短的時(shí)間內(nèi)，使其加入成為新加坡保健公司的子公司。到2000年，所有公立醫(yī)院都進(jìn)行了公司化改革。

在公司化改革的基礎(chǔ)上，為提升資源配置效率，充分發(fā)揮中小醫(yī)院作用，政府將公立醫(yī)療系統(tǒng)重組為三大集團(tuán)（Public Healthcare Clusters），即國家衛(wèi)生保健集團(tuán)（National Healthcare Group）、新加坡醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)（Sing Health）、國立大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)（National University Health System）。在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)資源共享，以減少重復(fù)建設(shè)；在集團(tuán)間，促進(jìn)公立醫(yī)院彼此競爭，以競爭促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

（二）公立醫(yī)院充分享有管理自主權(quán)（ManAgement Autonomy），進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營

公司化改革后的公立醫(yī)院，充分享有政府下放的經(jīng)營管理自主權(quán)。作為獨(dú)立經(jīng)營的市場(chǎng)主體，其擁有更多對(duì)醫(yī)療投入和產(chǎn)出的控制權(quán)，對(duì)醫(yī)院收入結(jié)余的更大支配權(quán)。當(dāng)然，也要對(duì)醫(yī)院經(jīng)營損失負(fù)責(zé)。改革后，公立醫(yī)院可以像民營醫(yī)院一樣，在政府政策框架內(nèi)，獨(dú)立決策，靈活管理，自行確定醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略、設(shè)備投入和資源配置，確定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)價(jià)格，招聘錄用醫(yī)護(hù)人員，并提供有競爭力的薪酬待遇，有權(quán)運(yùn)用商業(yè)會(huì)計(jì)方法對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，準(zhǔn)確計(jì)算運(yùn)營成本，確定財(cái)務(wù)紀(jì)律，承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任，和其他醫(yī)院展開競爭合作。

改革后，醫(yī)院之間的競爭更為激烈。公立醫(yī)院一改過去僅依靠政府撥款、管理效率低下、服務(wù)質(zhì)量差等弊端，作為醫(yī)療市場(chǎng)主體的競爭意識(shí)得以增強(qiáng)，效率意識(shí)、以病人為中心的服務(wù)意識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)得以提升，醫(yī)院管理更自主、靈活、快捷。一方面，從硬件方面，公立醫(yī)院運(yùn)用經(jīng)營管理自主權(quán)，努力改善公立醫(yī)院的工作條件和服務(wù)環(huán)境，提高患者的滿意度。另一方面，從軟件方面，優(yōu)化人事管理，通過更有競爭力的薪酬、更靈活的管理方式激勵(lì)工作人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，提高對(duì)患者需求的回應(yīng)性。目前，新加坡絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都獲得了國際聯(lián)合委員會(huì)品質(zhì)認(rèn)證（JCI），占亞洲獲認(rèn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一，新加坡公立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在亞洲處于先進(jìn)水平。

（三）醫(yī)院完善法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制

在公司化條件下，醫(yī)院設(shè)立完備的法人治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院成立由各方面代表組成的董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)。董事會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)基建項(xiàng)目、大型設(shè)備采購、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等重大決策形成集體決議，有權(quán)任命院長和其他主要管理層成員，落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。院長對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、行政管理等運(yùn)作事宜享有充分權(quán)力，能決定員工的定職、晉級(jí)、薪酬、聘用、辭退、處罰等。院長和醫(yī)護(hù)人員均享受有競爭力的薪酬。院長對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)，定期向董事會(huì)匯報(bào)醫(yī)院經(jīng)營狀況，董事會(huì)按照商業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和審計(jì)準(zhǔn)則對(duì)院長進(jìn)行考核，組織患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，如不達(dá)標(biāo)，董事會(huì)有權(quán)罷免院長，從而通過組織結(jié)構(gòu)形成對(duì)醫(yī)院管理層的有效制約。

（四）政府通過保健基金和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼，解決弱勢(shì)群體就醫(yī)問題

新加坡醫(yī)療體系強(qiáng)調(diào)，每個(gè)國民都須為自己的健康負(fù)責(zé)。但是，新加坡政府并未放棄公共責(zé)任。新加坡政府采取一系列政策措施，確保弱勢(shì)群體不會(huì)因公司化改革而無法享受基本的醫(yī)療服務(wù)，以確保醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性。第一，1993年，政府專門設(shè)立了針對(duì)弱勢(shì)群體、具有救濟(jì)性質(zhì)的保健基金（Medifund），將上一年投資所得用于支付弱勢(shì)群體的醫(yī)療賬單，以減輕患者負(fù)擔(dān)。各公立醫(yī)院設(shè)有政府委托的基金分會(huì)，負(fù)責(zé)審批申請(qǐng)和發(fā)放救濟(jì)資金。新加坡政府還不斷擴(kuò)展保健基金計(jì)劃，以使更多弱勢(shì)群體受益。政府的醫(yī)療援助計(jì)劃使得弱勢(shì)群體不會(huì)因醫(yī)院的公司化改革而無力支付醫(yī)療費(fèi)用。第二，政府對(duì)公立醫(yī)院中的中低檔次病床提供價(jià)格補(bǔ)貼，幫助解決弱勢(shì)群體就醫(yī)問題[4]。政府補(bǔ)貼額度因病房等級(jí)不同而有差異。A級(jí)病房政府不予補(bǔ)貼，C級(jí)病房政府補(bǔ)貼則可以高達(dá)80%（參見表2）②。政府向需方——患者提供補(bǔ)貼的方式，在降低弱勢(shì)群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升了財(cái)政資金的針對(duì)性和利用效率，影響了患者和服務(wù)提供者的決策和選擇，起到了影響醫(yī)療價(jià)格的作用。

（五）政府鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)公私互補(bǔ)

在改革公立醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上，新加坡政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域不設(shè)準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)私人和社會(huì)團(tuán)體自愿開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)新加坡醫(yī)療服務(wù)多元化發(fā)展。為營造良好的發(fā)展環(huán)境，政府鼓勵(lì)公私競爭并保護(hù)競爭，既不給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何特殊優(yōu)惠政策，也不給予私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以不公平限制，讓患者擁有充分的自由選擇權(quán)。在政府推動(dòng)下，新加坡私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是私立診所發(fā)展迅速③。在促進(jìn)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的同時(shí)，新加坡政府主張醫(yī)療服務(wù)的公私互補(bǔ)，醫(yī)療服務(wù)提供者分工明確。新加坡醫(yī)療服務(wù)分為初級(jí)門診服務(wù)、急診和住院服務(wù)、延續(xù)及長期醫(yī)護(hù)服務(wù)三類。其中，80%的初級(jí)門診服務(wù)由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)/家庭醫(yī)生診所提供，20%由政府綜合診所提供。綜合性醫(yī)療服務(wù)（如住院、專科和24小時(shí)急診）中，80%由公立醫(yī)院和?？浦行奶峁?，20%由私立醫(yī)院提供。延續(xù)及長期醫(yī)護(hù)服務(wù)中，30%由私營機(jī)構(gòu)提供，70%由社會(huì)志愿和福利團(tuán)體提供④。