陸 敏 粟紅琳 駱喜寶 陳麗妮 呂時甲

(1 桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：20230114@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530007)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一類新型高選擇性α2受體激動劑，有助于降低患兒全身麻醉中七氟烷導致的應激反應發(fā)生率，提高依從性，預防和減少小兒麻醉復蘇時的躁動[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，DEX可抑制丙泊酚導致的新生大鼠海馬神經(jīng)元毒性，且可減輕嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯時的神經(jīng)損傷[5]。但也有學者指出[6-7]，DEX在促進患兒麻醉復蘇更加平穩(wěn)的同時，可能會延長麻醉復蘇時間。鹽酸納美芬(nalmefene hydrochloride,NMF)是內源性阿片受體阻斷劑，在抑制乙醇中毒、安眠藥急性中毒、感染性休克、顱腦損傷等方面具有良好的臨床療效[8-11]。研究表明，麻醉前5 min靜脈注射0.25 μg/kg NMF可減少術后阿片類藥物的不良反應，且不降低鎮(zhèn)痛效果[12]，而術后靜脈注射0.25 μg/kg NMF可縮短患兒麻醉蘇醒期睜眼時間[13]。本研究觀察DEX聯(lián)合NMF在小兒喉罩麻醉中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年8月至2018年5月在桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院行喉罩全麻下闌尾切除術的80例患兒作為研究對象。納入標準：臨床診斷為急性闌尾炎；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡6～14歲；均為首次發(fā)病，既往無外科手術史；無麻醉藥物過敏史。 排除標準：智力異?；純?；肝腎功能異?；純海换加泻粑到y(tǒng)疾病患兒；患有心血管系統(tǒng)疾病患兒。將患兒按隨機數(shù)字表法分成對照組、DEX組、NMF組及DEX聯(lián)合NMF組(DN組)，每組20例。4組患兒的性別、年齡、體質指數(shù)、ASA分級、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患兒法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 4組患兒的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患兒術前禁飲禁食時間參考《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南》[14]，術前禁飲2 h以上，禁食6 h以上。入室前建立靜脈通路，入室后監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率、指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。對照組麻醉方案：麻醉前肌肉注射阿托品(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號：H11020766)0.01 mg/kg及咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H10980025)0.05 mg/kg，減少氣道分泌物及使患兒鎮(zhèn)靜?；純喊察o后給予面罩吸入3%七氟烷2～3 L/min，靜脈推注芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：H42022076)2 μg/kg，插入喉罩后使用呼吸機壓力控制模式，調整參數(shù)范圍為12～14 mmHg，氧流量2 L/min，術中根據(jù)BIS值動態(tài)調整吸入0～3%七氟烷維持麻醉深度，手術結束時停止使用七氟醚。DEX組在對照組基礎上，在呼吸機控制氣道后靜脈泵注0.5 μg/(kg·h)DEX(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20110085)至手術結束。NMF組在對照組基礎上，在手術結束時緩慢靜脈推注0.30 μg/kg NMF(靈寶市豫西藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20080805)。DN組在DEX組基礎上，在泵注DEX結束后緩慢靜脈推注0.30 μg/kg NMF。

1.3 觀察指標 (1)記錄各組患兒術前(T1)、手術結束時(T2)和氣管導管拔管時(T3)的MAP、心率、SPO2及BIS。(2)記錄各組患兒睜眼時間(手術結束至患兒雙眼睜開)、自主呼吸恢復時間(手術結束至自主呼吸頻率>8次/min，潮氣量>4 ml/kg)、拔出喉罩時間(主呼吸次數(shù)>10次/min、潮氣量>6 ml/kg、棉簽輕刺下肢有明顯的肢動、生命體征平穩(wěn)、BIS≥80時即可拔出喉罩)及拔出喉罩時的鎮(zhèn)靜Ramsay評分[15]、嬰幼兒術后疼痛量表(Children′s and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS)評分[16]。根據(jù)患者表現(xiàn)將鎮(zhèn)靜Ramsay評分分為1～6分，1分表示煩躁不安，6分表示深睡、對呼叫無反應。CHIPPS包括哭聲、面部表情、軀干姿勢、下肢姿勢及躁動不安5個行為指標，分值越高，提示患兒疼痛程度越大。(3)記錄各組患兒拔出喉罩后惡心嘔吐、呼吸道痙攣、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4組患兒SPO2、MAP、心率及BIS水平比較 4組的SPO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.672，P組間=0.126)，4組的SPO2水平均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.881，P時間=0.344)，分組與時間無交互效應(F交互=2.075，P交互=0.259)；4組的MAP、心率及BIS水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=5.592，P組間=0.001；F組間=8.412，P組間=0.016；F組間=7.626，P組間=0.001)，4組的MAP、心率及BIS水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=6.898，P時間<0.001；F時間=6.352，P時間=0.003；F時間=9.017，P時間=0.004)，MAP及心率均隨時間延長而降低，BIS均隨時間延長而升高，分組與時間均有交互效應(F交互=7.592，P交互=0.015；F交互=7.578，P交互=0.025；F交互=12.075，P交互=0.003)；其中在T3時，DEX組與DN組的MAP及心率均低于對照組，NMF組的MAP及心率高于對照組，DEX組與DN組的BIS水平均低于對照組(均P<0.05)，而DEX組與DN組的MAP、心率比較，以及NMF組與對照組的BIS水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 4組患兒SPO2、MAP、心率及BIS水平比較(x±s)

組別n心率(次/min)T1T2T3BIST1T2T3對照組2082.5±3.878.3±3.675.4±2.546.1±2.460.5±4.690.1±2.0DEX組2084.9±2.779.8±5.570.7±2.3?46.7±3.462.3±3.486.5±2.6?NMF組2083.6±5.678.4±1.777.6±1.4?46.2±2.861.4±5.094.2±2.4DN組2084.2±5.279.3±2.872.4±2.8?47.5±2.663.3±2.288.1±2.2?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 4組患兒復蘇情況及不良反應發(fā)生率比較 4組患兒自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔出喉罩時間及拔出喉罩時鎮(zhèn)靜Ramsay評分、疼痛CHIPPS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；其中自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔出喉罩時間由低到高均為NMF組0.05)。4組患兒拔出喉罩后惡心嘔吐、呼吸道痙攣及呼吸抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 4組患兒復蘇情況及不良反應發(fā)生率比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與DEX組比較，#P<0.05；與NMF組比較，@P<0.05。

3 討 論

DEX為α受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，降低患者應激水平,對患者術后焦慮狀態(tài)有良好的改善作用[15-16]。在本研究中，使用DEX的患兒，在拔出氣管導管時(T3)，血壓與心率的波動更為平穩(wěn)，這可能與DEX可降低拔管刺激導致的應激有關。靜廣建等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術中單次推注DEX較持續(xù)泵注DEX對拔管時間、復蘇室停留時間影響更小，但持續(xù)泵注對心率波動調控更佳。葉玉萍等[18]在不同劑量DEX復合丙泊酚用于學齡前兒童全麻腸鏡檢的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術中靜脈泵注1.0 μg/kg DEX并不延長麻醉復蘇時間。曾偉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導前單次靜脈給予DEX的最佳劑量為0.8 μg/kg，既能維持術中生命體征平穩(wěn)，提高患兒復蘇質量，又能有效降低手術應激反應及預防術后躁動。因此,不同手術方式及DEX的給藥時機(麻醉前、麻醉中)、給藥方式(持續(xù)泵注、靜推)、劑量(不同負荷量與維持量)是影響麻醉蘇醒時間(包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間)的重要因素。本研究選擇術中持續(xù)泵注0.8 μg/kg DEX，結果顯示，DN組和DEX組睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔出喉罩時間均高于對照組(均P<0.05)，與樸連玉等[20]研究結果一致。因此，進一步改良術中DEX的使用，對小兒麻醉質量的提升十分必要。

研究發(fā)現(xiàn)[21]，在小兒腺樣體扁桃體切除手術結束時使用0.25 μg/kg NMF可縮短拔管時間，且不增加術后疼痛。NMF可與μ、κ和δ等阿片受體作用，其中μ受體是主要的結合受體，對κ受體有激動與抑制雙重效應，小劑量使用時更多表現(xiàn)為激動效應[22]。盡管拮抗阿片受體后有增加復蘇時疼痛的可能，但大量臨床觀察提示NMF對復蘇時的疼痛影響極小[23-24]。本研究結果顯示，拔出喉罩時，NMF組的MAP及心率高于對照組(均P<0.05)，提示對照組的血壓和心率的波動性更大，這可能與本研究使用喉罩直接刺激有關，但NMF組患兒的鎮(zhèn)靜Ramsay評分、疼痛CHIPPS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示手術結束時推注NMF并不增加患兒疼痛，這可能與NMF可抑制腫瘤壞死因子-α及核因子κB mRNA轉錄，從而降低機體炎癥反應有關[25]。此外，本研究中DN組鎮(zhèn)痛效果較單純使用NMF效果更佳，可能與DEX具有鎮(zhèn)痛作用有關[26]。

因此，術中泵注DEX可有效抑制拔管時循環(huán)波動，對氧飽和度無明顯影響，還可提高復蘇期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但會增加患兒自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔出喉罩時間。而單獨使用NMF盡管可以減少患兒的自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔出喉罩時間，不影響患兒氧飽和度，但會導致患兒復蘇后的循環(huán)不平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足。DEX聯(lián)合NMF則可有效縮短DEX導致的患兒自主呼吸時間、睜眼時間及拔出喉罩時間的延長，同時保障患兒復蘇后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不增加不良反應發(fā)生率。

綜上所述，采用DEX聯(lián)合NMF可縮短小兒喉罩麻醉復蘇時間，提高復蘇質量，且不增加不良反應，值得臨床推廣。