沃奇軍，張大宏，祁小龍，劉鋒，張琦，胡林義，壽佳灃

[浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院） 泌尿外科，浙江 杭州 310014]

前列腺癌發(fā)病率居美國男性惡性腫瘤之首，中國男性惡性腫瘤第6位[1]。根治性前列腺切除術(shù)是局限性前列腺癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)。2000年美國FDA批準(zhǔn)daVinci手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于外科手術(shù)，2001年BINDER等[2]率先報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）。此后，近20年RARP在前列腺癌高發(fā)的歐美國家迅速普及，手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展，逐漸取代傳統(tǒng)開放及腹腔鏡的手術(shù)方式。加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麥外科醫(yī)師KEHLET等[3]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國[4-5]。ERAS采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，整合應(yīng)用了麻醉學(xué)、疼痛管理、營養(yǎng)支持治療、患者心理調(diào)整及外科手術(shù)學(xué)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對圍手術(shù)期患者的動態(tài)管理，以改善患者的臨床結(jié)局。ERAS的核心內(nèi)容是降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使之獲得加速康復(fù)。它對傳統(tǒng)圍術(shù)期手術(shù)治療模式進(jìn)行了全新的優(yōu)化，是外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)新理念和新實(shí)踐。ERAS的實(shí)施不僅代表單一學(xué)科的發(fā)展，更體現(xiàn)了手術(shù)科室、麻醉科室和護(hù)理等團(tuán)隊(duì)的相互配合，是多學(xué)科協(xié)同發(fā)展的結(jié)果[6]，也是高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。

泌尿外科領(lǐng)域的ERAS研究，主要集中于可能涉及腸管操作的膀胱癌根治術(shù)[6-9]。ERAS應(yīng)用于RARP的研究較少，但仍顯示ERAS有積極意義[10]。近20年來，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備的引入和循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，均為國內(nèi)RARP的ERAS研究帶來了更多便利。本文旨在通過單中心回顧性研究，初步探討將ERAS理念應(yīng)用在RARP術(shù)的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年9月1日－2018年3月31日符合以下標(biāo)準(zhǔn)的RARP共計(jì)490例患者的臨床資料。年齡45～75歲，中位年齡71歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.2～35.7 kg/m2，中位數(shù)21.5 kg/m2。術(shù)前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）3.18 ～ 29.12 ng/ml，平均 10.62 ng/ml。前列腺癌Gleason評分6分263例，7分182例，≥8分45例。術(shù)前TNM分期cT1c期20例，cT2a期150例，cT2b期193例，cT2c期127例。

2014年9月1日－2016年9月30日收治的260例前列腺癌患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案，納入對照組。2016年10月1日－2018年3月31日收治的230例前列腺癌患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案，納入ERAS組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤75歲；②無明確骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無腹部和（或）盆腔手術(shù)、放療史，如：經(jīng)尿道前列腺激光、電切、粒子植入史和直腸癌根治術(shù)等（前列腺穿刺活檢術(shù)除外）；④無新輔助化療史；⑤術(shù)前血生化：白蛋白＞35 g/L。ERAS組的排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病；②胃排空障礙疾?。ㄈ纾何甘车婪盗?、胃排空延遲等）；③嚴(yán)重的心肺疾病。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 RARP術(shù)式

取截石位，消毒鋪巾后留置導(dǎo)尿。使用四臂daVinci Si手術(shù)系統(tǒng)（美國Intuitive Surgical公司），觀察鏡置于臍下緣，經(jīng)腹腔建立操作通道。經(jīng)臍正中韌帶做橫向腹膜切口，并呈倒U形在雙側(cè)延伸切開至輸精管水平。暴露顯示Retzius間隙，切開盆筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸，分離顯露雙側(cè)輸精管和精囊，提起雙側(cè)精囊，切開Denonvilier筋膜，分離前列腺后壁直至前列腺尖部。Hemlock夾閉前列腺雙側(cè)血管蒂。分離前列腺前表面及兩側(cè)直至尖部。3-0雙針法順逆結(jié)合12點(diǎn)位置吻合膀胱和尿道。

1.3 ERAS干預(yù)措施

1.3.1 對照組 圍術(shù)期給予傳統(tǒng)處理方案。術(shù)前常規(guī)宣教（如：告知手術(shù)費(fèi)用等）；術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲；灌腸、導(dǎo)瀉，常規(guī)腸道準(zhǔn)備（口服2盒恒康正清等）；術(shù)中無常規(guī)保溫措施；無限制補(bǔ)液。術(shù)后留置導(dǎo)尿管10～14 d；術(shù)后不常規(guī)霧化吸入；術(shù)后常規(guī)禁飲食至肛門排氣；術(shù)后禁止早期下床活動（常規(guī)臥床＞1 d）。不常規(guī)使用止痛藥、止吐藥及預(yù)防下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）。

1.3.2 ERAS組 圍術(shù)期給予ERAS處理方案。術(shù)前ERAS理念宣教；營養(yǎng)評估及支持；術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲；不行腸道準(zhǔn)備；術(shù)中常規(guī)保溫（聯(lián)合中央空調(diào)、輸液加熱裝置和保溫毯等維持患者體溫36℃）；術(shù)中、術(shù)后控制性輸液（目標(biāo)導(dǎo)向輸液等）；術(shù)后留置導(dǎo)尿管4～7 d；術(shù)后常規(guī)霧化吸入≥3 d（博利康尼針+吸入用布地奈德混懸液），每日兩次，早期恢復(fù)飲食（術(shù)后4 h流質(zhì)）；早期床旁活動（術(shù)后6 h床旁活動）；預(yù)防性使用止痛藥（縫皮前切口皮下注射羅哌卡因針，術(shù)后氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈推注，每日兩次≥3 d等）、止吐藥及預(yù)防DVT（低分子肝素鈣注射液、彈力襪等）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般臨床指標(biāo) 住院天數(shù)、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術(shù)中失血量、輸血率和30 d再入院率。

1.4.2 術(shù)后疼痛指標(biāo) 使用數(shù)字疼痛分級（numerical rating scale，NRS）對兩組術(shù)后2、6、24、48和72 h的疼痛進(jìn)行量化評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6：分中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4.3 手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo) 再手術(shù)率、死亡率、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸粘連、腸梗阻、肺炎、肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）和DVT等。

1.5 出院患者療效評價

隨訪3～39個月，隨診方式包括：門診隨診和電話隨診?；颊呋丶?4～72 h內(nèi)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7～10 d來我院門診進(jìn)行回訪，后每隔1～3個月隨訪等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)（Pearson χ2等）。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。ERAS組首次肛門排氣時間、首次排便時間、住院天數(shù)和無并發(fā)癥住院天數(shù)明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

ERAS組在術(shù)后各時段（術(shù)后2、6、24、48和72 h）的NRS疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生死亡、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、吻合口瘺和真性尿失禁等并發(fā)癥。對照組總并發(fā)癥要高于ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

注：?為t值

組別 住院天數(shù)/d 首次肛門排氣時間/h 首次排便時間/h 術(shù)中失血量/ml 輸血 例（%） 30 d再入院 例（%）ERAS組（n=230） 9.2±3.7 16.3±15.5 33.6±27.5 165.5±135.6 2（0.9） 2（0.9）對照組（n=260） 13.4±4.5 24.5±30.4 48.7±35.2 155.1±150.3 3（1.2） 4（1.5）t/χ2值 11.20? 3.69? 5.24? 0.80? 1.90 6.78 P值 0.000 0.000 0.000 0.424 0.890 0.795

表3 兩組患者術(shù)后NRS疼痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后NRS疼痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h ERAS組（n=230） 2.8±0.7 2.3±0.4 1.8±0.3 1.2±0.5 0.5±0.3對照組（n=260） 3.5±0.5 3.2±0.6 2.1±0.7 1.5±0.8 0.7±0.2 t值 -12.84 -19.27 -6.03 -4.90 -8.77 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例Table 4 Comparisons of postoperative complications between the two groups n

3 討論

浙江省人民醫(yī)院2014年9月引入美國daVinci Si（美國Intuitive Surgical公司）手術(shù)系統(tǒng)后，常規(guī)開展了RARP、達(dá)芬奇輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)（robotassisted radical cystectomy，RARC）和達(dá)芬奇輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（robot partial nephrectomy，RPN）等各類共計(jì)1 268例機(jī)器人手術(shù)（數(shù)據(jù)截止至2018年7月13日）。2016年10月本院又引入ERAS理念，并將該理念及相關(guān)改進(jìn)措施應(yīng)用于RARP等泌尿外科各類機(jī)器人輔助和（或）腹腔鏡手術(shù)。降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激是ERAS核心內(nèi)容，筆者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段均加入了相應(yīng)的ERAS措施，最大程度降低患者圍術(shù)期腸道應(yīng)激、疼痛應(yīng)激（傷口區(qū)域疼痛和尿道疼痛等）、血栓應(yīng)激和呼吸道應(yīng)激等，加快術(shù)后康復(fù)。本研究對490例行RARP術(shù)患者的治療情況進(jìn)行回顧性的對比分析，探討ERAS理念在RARP中的應(yīng)用價值，以期推動中國泌尿外科ERAS模式的發(fā)展。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，前列腺癌根治術(shù)前必須行清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備，其依據(jù)包括：前列腺器官位置較深，和直腸位置比鄰，術(shù)區(qū)暴露和手術(shù)視野較差，可能引起腸管損傷，腸腔內(nèi)細(xì)菌播散至盆腔、腹腔。達(dá)芬奇放大倍數(shù)高，術(shù)中視野清晰，可有效減少器官顯示不清引起的直腸誤損傷 。MAHAJNA等[11]研究結(jié)果也證實(shí)，機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備不會減少腸道中的細(xì)菌。本研究中，ERAS組雖均未行腸道準(zhǔn)備，但ERAS組和對照組共計(jì)490例均未發(fā)生直腸等腸管副損傷。這顯示傳統(tǒng)的術(shù)前清潔灌腸模式受到挑戰(zhàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間均早于對照組，顯示ERAS模式可減輕患者的胃腸道應(yīng)激反應(yīng)。為了促進(jìn)腸道功能地及早恢復(fù)，筆者采取了多種ERAS措施，如：圍術(shù)期避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；麻醉前3 h口服葡萄糖液300 ml，以及術(shù)后早期恢復(fù)口服流質(zhì)飲食等，減輕了患者饑餓、口渴和焦慮感，減少了術(shù)后胰島素抵抗；早期指導(dǎo)患者下床活動；圍術(shù)期的控制性補(bǔ)液，術(shù)中與麻醉師協(xié)調(diào)，密切觀察生命體征，遵循生理需要量＋術(shù)前液體喪失量＋液體再分布量＋麻醉后血管擴(kuò)張來補(bǔ)充平衡晶體液，或進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，避免過量液體輸入，減少了腸道水腫。本研究仍以口服瓶裝輸液用的糖水或糖鹽水為主，沒有采用制式口服能量飲品。對于能量飲品的選擇模式化，是今后研究中可以改進(jìn)和細(xì)化的。

減少疼痛刺激是ERAS的重要理念，本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS措施可有效減輕患者疼痛情況。圍術(shù)期疼痛的原因是多方面的，包括：皮膚切口區(qū)域的疼痛、傷口拆線時的疼痛、留置引流管（導(dǎo)尿管、傷口引流管等）物理刺激尿道和腹壁引起的疼痛不適。因此，需盡量減少切口長度以及縮小疼痛區(qū)域來預(yù)防性止痛，減少引流管的留置時間。本研究中，常規(guī)在全身麻醉生效后留置導(dǎo)尿；借助術(shù)前B超和MRI等預(yù)估前列腺標(biāo)本的體積，選取合適的一次性制式標(biāo)本袋；在術(shù)中最大程度地縮短腹壁切口長度；在腹壁傷口縫合前，皮下注射長效局麻藥物羅哌卡因阻滯，氟比洛芬酯50 mg靜脈推注進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛仍以非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）為基礎(chǔ)用藥，如氟比洛芬酯，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少呼吸抑制、惡心嘔吐和腸麻痹等不良反應(yīng)發(fā)生；采用快速吸收免拆線（4-0快吸收微喬線等）縫合表面皮膚，術(shù)后2周左右可自行脫落。ERAS組患者常規(guī)于術(shù)后3 d左右拔除盆腔引流管，緩解了引流管刺激腸管的不適，降低腸道應(yīng)激反應(yīng)也有效地減輕了患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)。

值得注意的是，本研究中對照組發(fā)生1例急性PTE，雖和研究組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也要引起足夠重視。ERAS理念非常關(guān)注和鼓勵患者圍術(shù)期使用彈力襪、抗凝藥物，早期下床活動，最重要的目的就是為了避免和減少DVT和繼發(fā)PTE。DVT是引起PTE的主要血栓來源，PTE常為DVT的合并癥。PTE作為常見的3大致死性心血管疾病之一[12]，一旦發(fā)生，如果診治不及時，極其兇險。因此，預(yù)防非常重要。我院術(shù)前常規(guī)行PTE評分，根據(jù)評分高低和風(fēng)險等級，采取相應(yīng)的防治策略。

本研究中，ERAS組患者住院天數(shù)明顯低于對照組，提示ERAS干預(yù)措施減輕了患者的各類應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。另外，從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，應(yīng)用ERAS理念施行前列腺癌手術(shù)，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，有效地加快了醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)院單病床的使用效率，也為降低醫(yī)療總費(fèi)用提供可能性，這符合單病種收費(fèi)、臨床路徑的醫(yī)改大方向。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，作為探索性研究，ERAS施行中一定要把握適應(yīng)證和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地照搬國內(nèi)外各大ERAS理念及措施，踐行ERAS需堅(jiān)持個體化原則，需和麻醉科等兄弟科室一起穩(wěn)妥推進(jìn)。一般認(rèn)為，術(shù)前行全量放療的患者或者新輔助放化療的患者以及嚴(yán)重糖尿病患者，術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險增加，進(jìn)入快速康復(fù)路徑要慎重。本院目前掌握的適應(yīng)癥包括：年齡一般小于75歲，無糖尿病和嚴(yán)重的心肺疾病，無胃腸道排空延遲等。

不可忽視的是，RARP手術(shù)技巧的改進(jìn)是患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。兩組采用了類似的手術(shù)技巧，在手術(shù)特異性并發(fā)癥方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在精準(zhǔn)解剖、不影響腫瘤根治和尿控效果的情況下，保留相關(guān)結(jié)構(gòu)以及解剖復(fù)位是RARP手術(shù)的努力方向，更是ERAS理念的重要環(huán)節(jié)。

本研究不足之處：僅為單中心、回顧性研究，隨訪周期不長，需納入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病例做研究。此外，還可針對ERAS理念配合改良的RARP術(shù)，在性功能和尿控率的提高方面做相應(yīng)研究。

綜上所述，ERAS模式下的RARP安全可行，縮短了住院天數(shù)，能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕患者術(shù)后的疼痛反應(yīng)，改善了患者的圍術(shù)期就診體驗(yàn)。值得臨床推廣應(yīng)用。