林長(zhǎng)明，夏明，胡富勇，徐秀民

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230022；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院 泌尿外科，安徽 馬鞍山 243002；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蚌埠 233030）

雙J管目前成為各類泌尿系內(nèi)鏡、重建和開放等手術(shù)后，以及狹窄、尿漏和輸尿管梗阻所致絞痛等治療中最常見的措施。但置管后的相關(guān)并發(fā)癥也隨之而來，會(huì)影響患者生活。相關(guān)并發(fā)癥主要有：血尿、尿急、尿頻、排尿困難、膀胱區(qū)和腰部疼痛，還有輸尿管返流、血尿、膿尿、尿路感染、錯(cuò)位、移位、梗阻緩解不足、殼化、輸尿管腐蝕或瘺道形成、斷裂以及雙J管遺忘[1]，甚至進(jìn)一步發(fā)展為腎功能不全、腎盂積膿至腎切除[2]。事實(shí)上，不同術(shù)式后，雙J管留置的時(shí)間尚缺少研究，如何降低雙J管并發(fā)癥以及維持雙J管患者出院后的隨訪，也是臨床普遍面對(duì)的問題。

筆者嘗試通過雙J管遠(yuǎn)端栓線的方式，術(shù)后第5天通過拉線直接拔除雙J管，研究此類手術(shù)雙J管留置時(shí)間，同時(shí)縮短了術(shù)后置管時(shí)間，并使得拔管變得簡(jiǎn)單、易行、無創(chuàng)傷，臨床效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月－2017年4月輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)患者71例，分為兩組。實(shí)驗(yàn)組35例，入組條件為：①輸尿管中下段結(jié)石確診患者，自然排石失敗或者無法排出；②輸尿管可疑病變，臨床需要借助輸尿管鏡進(jìn)一步治療和檢查；③無手術(shù)禁忌癥。對(duì)照組36例，為輸尿管全段結(jié)石患者，其中1例同側(cè)輸尿管上段+中段結(jié)石，1例同側(cè)輸尿管中段+下段結(jié)石，1例患者雙側(cè)輸尿管結(jié)石術(shù)后行雙側(cè)置管。兩組術(shù)者均為同一人完成。對(duì)年齡、血尿持續(xù)時(shí)間和疼痛評(píng)分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)僅年齡服從正態(tài)分布（P=0.635），血尿持續(xù)時(shí)間（P＜0.05）和疼痛評(píng)分（P＜0.05）不服從正態(tài)分布。實(shí)驗(yàn)組中，男21例，女14例，年齡（48.4±11.8）歲，結(jié)石位置在左側(cè)22例，右側(cè)13例。對(duì)照組中，男20例，女16例，年齡（50.7±13.9）歲，結(jié)石位置在左側(cè)16例，右側(cè)19例，雙側(cè)均有結(jié)石的1例。兩組患者的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術(shù)中和術(shù)后處理

術(shù)中，輸尿管鏡手術(shù)完畢后，常規(guī)留置輸尿管雙J管時(shí)，在雙J管遠(yuǎn)端（膀胱端），用細(xì)針將3-0慕絲（MERSILK，強(qiáng)生公司）線穿管壁栓牢并修剪成單股，普通留置入輸尿管內(nèi)，絲線無張力引出尿道口，使用一小塊膠布，在男性中，固定于包皮外冠狀溝附近左側(cè)斜向上45°位置，在女性中，固定于左側(cè)大陰唇平尿道口斜上方位置，隨后剪除多余線頭。滿意后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

術(shù)后1或2 d拔除尿管，拔尿管時(shí)膀胱留存中等程度尿液，拔尿管動(dòng)作要輕柔。術(shù)后2或3 d，復(fù)查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）證實(shí)未有大塊碎石殘留，且雙J管位置正確，給予患者出院。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第5天來門診，完成數(shù)字評(píng)價(jià)法的疼痛評(píng)分（numerical rating scale，NRS），再將固定在體外的線頭提起，輕柔反向尿道帶出并拔除雙J管。對(duì)照組術(shù)后第5天電話回訪時(shí)，順便完成NRS疼痛評(píng)分，常規(guī)3或4周借助內(nèi)鏡拔除雙J管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式，如不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的變量比較，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)、成組設(shè)計(jì)兩樣本的χ2驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后第5天內(nèi)留置雙J管期間，在NRS疼痛評(píng)分、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)中，實(shí)驗(yàn)組NRS疼痛評(píng)分和血尿持續(xù)時(shí)間分別為2（1）分和1（0）d，對(duì)照組NRS疼痛評(píng)分和血尿持續(xù)時(shí)間分別為2（2分）和1（0）d，兩組間NRS疼痛評(píng)分和術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的膀胱刺激征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組33例順利拔管，1例女患者術(shù)后第5天拔管時(shí)，用力幅度較大導(dǎo)致絲線斷裂，雙J管進(jìn)入膀胱改用膀胱鏡拔管；1例男患者在術(shù)后第2天，護(hù)士拔除尿管時(shí)，在不明情況下隨尿管帶出頭端，重新留置尿管固定線頭，5 d后一同拔除尿管和雙J管。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table 2 Comparison of postoperative indicators between the two groups

3 討論

1967年，ZIMSKIND等首次在膀胱鏡下進(jìn)行輸尿管置管，緩解雙側(cè)泌尿系梗阻，由于當(dāng)時(shí)條件的限制，所置管容易移位和脫出，未能普遍被接受；1978年FINNEY和HEPPERLEN幾乎同時(shí)報(bào)道了雙J管的使用，自此雙J管在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用迅速發(fā)展[3]。

理想的雙J管應(yīng)該容易置入，固定性好，其材料在尿液中化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，能對(duì)抗感染和殼化，無刺激性且經(jīng)濟(jì)[3]。伴隨材料學(xué)的發(fā)展，雙J管的組織兼容性逐漸增加，并發(fā)癥逐漸減少，目前臨床最為常用的是聚氨酯材料，能在體內(nèi)留置6個(gè)月[4]。

當(dāng)然，置管的并發(fā)癥是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加的。在輸尿管鏡術(shù)后雙J管置管時(shí)間上，現(xiàn)有的文獻(xiàn)中尚缺少隨機(jī)對(duì)照研究，沒有足夠的證據(jù)能給出結(jié)論性的建議。雙J管導(dǎo)致細(xì)菌定植，而成為尿路感染的源頭。術(shù)后8 d拔管比15 d后拔管，能降低尿路感染的發(fā)生率，并更具有性價(jià)比[5]。SHIGEMURA等[6]報(bào)導(dǎo)，置管時(shí)間少于14 d相比大于15 d，具有更低的不良反應(yīng)[6]。臨床上，通常在置管后3或4周左右拔除，但仍有極少數(shù)患者出于各種原因畏懼拔管而延期或者丟失隨訪，超過3～6個(gè)月臨床定義為雙J管遺忘。需要強(qiáng)調(diào)的是，與常規(guī)時(shí)間留置雙J管的區(qū)別在于，遺忘雙J管是常規(guī)膀胱鏡無法拔管需進(jìn)一步尋求輔助手術(shù)來達(dá)到取出的目的[7]。臨床因而出現(xiàn)腎衰、進(jìn)而致命的病例也有報(bào)道[2]。

實(shí)際上，置管期間給患者帶來的生活質(zhì)量影響還是明顯的。由于膀胱三角區(qū)是膀胱壓力感受器的位置，雙J管遠(yuǎn)端持續(xù)刺激三角區(qū)，尤其在排尿期及儲(chǔ)尿前期，表現(xiàn)尿意感、尿急、尿痛，幾乎難有幸免，僅是程度多少而已。有報(bào)道[8]顯示，雙J管置入后，80%的患者生活質(zhì)量受到影響，58%的患者因?yàn)橹霉懿贿m而減少工作強(qiáng)度，有接近一半的患者需要醫(yī)療干預(yù)來緩解置管相關(guān)癥狀。LEIBOVICI等[9]報(bào)導(dǎo)了135例雙J管置入患者，45%的患者至少2 d不能工作。此外，42%～82%的男患者和30%～86%女患者在留置雙J管期間，性功能出現(xiàn)障礙[10]。輸尿管支架管相關(guān)癥狀多見于男患者，一方面，由于男性較女性輸尿管更長(zhǎng)，另一方面，因前列腺增大使雙J管在其膀胱內(nèi)摩擦的面積更大，造成出血、膀胱刺激的概率更高，導(dǎo)致發(fā)病率上升[11]。國(guó)內(nèi)有研究[12]報(bào)道，有75%接受置入雙J管的患者，自感有下腹輕微疼痛，70%患者夜尿大于2次，60%患者有尿不盡感，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）中度癥狀者占48%，重度達(dá)37%。

為了減少置管帶來的不適，臨床醫(yī)生也在思考一些方法。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European association of urology，EAU）指南推薦使用α-受體阻滯劑來緩解置管不適[13]。有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[14]證明，雙J管遠(yuǎn)端的圈環(huán)放置不要跨過膀胱中線，比使用α-受體阻滯劑或者抗膽堿能類藥物更加有效。同樣，為了減少拔管的痛苦，臨床醫(yī)生也在研究一些簡(jiǎn)單有效的方式，OZTUR[15]嘗試在雙J管遠(yuǎn)末端附加一個(gè)小的磁極裝置，拔管時(shí)只需使用另一磁極經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，磁吸后拔出雙J管。

筆者嘗試采用縮短雙J管留置時(shí)間的方式來減少雙J管不適，同時(shí)探討此類手術(shù)的雙J管留置時(shí)間。臨床上，一般輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管腔道后，輸尿管水腫不可避免，為杜絕術(shù)后腎絞痛的發(fā)生，即使普通的輸尿管鏡檢通常都會(huì)留置雙J管。在初步探索的研究對(duì)象上，選擇輸尿管中下段結(jié)石或者輸尿管鏡檢患者，主要基于此類手術(shù)時(shí)間短，對(duì)輸尿管干擾小的考慮，即使輸尿管水腫，多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)5 d內(nèi)能緩解。本研究中的此類手術(shù)后，雙J管留置5 d拔除，均未有術(shù)側(cè)不適癥狀產(chǎn)生，證明輸尿管中下段結(jié)石內(nèi)鏡碎石或者輸尿管鏡檢查術(shù)后，輸尿管內(nèi)腔環(huán)境可以基本得到恢復(fù)；此外，患者術(shù)后1或2 d拔除尿管，排尿順暢，自覺尿道口附近的絲線未有明顯的感覺，甚至未有存在感，置管期間，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間，疼痛評(píng)分對(duì)比未有明顯差異，證明本方法并未有增加雙J管留置主觀不適或者疼痛。

需要強(qiáng)調(diào)的是，拔除尿管時(shí)，膀胱需要留存一定的尿量，保證雙J管和尿管氣囊處于分離，保證尿管拔出時(shí)不干擾雙J管，最好能術(shù)者拔管；拔除雙J管時(shí)，動(dòng)作需要輕柔順力，遇到摩擦增大時(shí)，需要變化絲線拔出方向，避免絲線斷裂。而且，此方式的拔除無創(chuàng)傷、無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更不會(huì)造成患者失隨訪而導(dǎo)致雙J管遺忘。

在各類疾病留置雙J管最佳時(shí)長(zhǎng)的探究中，本研究可以初步證實(shí)：輸尿管中下段和輸尿管鏡檢雙J管留置時(shí)間可在5 d。未來進(jìn)一步的研究中，可圍繞在尿液環(huán)境中絲線的拉力強(qiáng)度和時(shí)間的變化關(guān)系，以及長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪的并發(fā)癥總結(jié)，可根據(jù)留置期間尿路感染的發(fā)生作比較，為進(jìn)一步的拓展應(yīng)用做好基礎(chǔ)工作。