林廷岳，翁曉軍，王洪濤，王靖，龍楊

（湖南省人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

LUNDBERG[1]第一次將凍結(jié)肩分為繼發(fā)性與原發(fā)性，其定義原發(fā)性凍結(jié)肩為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上舉活動(dòng)度≤135°，無(wú)相關(guān)既往史、現(xiàn)病史及影像學(xué)表現(xiàn)可解釋的活動(dòng)度下降；而繼發(fā)性凍結(jié)肩，顧名思義常繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)本身肩袖撕裂、創(chuàng)傷和術(shù)后制動(dòng)等，表現(xiàn)為難以忍受的疼痛和功能性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上舉活動(dòng)障礙，保守治療效果不佳。肩袖損傷，尤其是岡上肌撕裂往往會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)力弱，無(wú)法在正常范圍內(nèi)活動(dòng)，加之疼痛癥狀，久之便出現(xiàn)凍結(jié)肩，由于患者甚至醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，常常當(dāng)做普通肩周炎治療而延誤治療時(shí)機(jī)甚至加重病情。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)松解加上鏡下操作縫合修復(fù)肩袖，逐漸成為治療趨勢(shì)。但關(guān)節(jié)鏡下縫合肩袖在患者選擇、術(shù)中操作及松解范圍等方面頗有爭(zhēng)議，目前還沒(méi)有針對(duì)肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩的統(tǒng)一手術(shù)方式及標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后疼痛、康復(fù)周期長(zhǎng)和活動(dòng)范圍改善欠佳等問(wèn)題困擾著患者及術(shù)者。筆者回顧性分析我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2015年8月－2017年5月針對(duì)41例保守治療無(wú)效、病程均在半年以上的肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者，采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合，結(jié)合關(guān)節(jié)腔灌注玻璃酸鈉+氨甲環(huán)酸+得寶松，術(shù)后個(gè)體化設(shè)計(jì)康復(fù)方案，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月－2017年5月收治肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者41例。其中，男12例，女29例，年齡42～68歲，平均55.5歲。術(shù)前接受超過(guò)6個(gè)月的正規(guī)保守治療或從未接受任何治療，保守治療包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）、膏藥外敷、關(guān)節(jié)腔灌注和肩峰下封閉，還有理療、按摩、沖擊波和康復(fù)功能訓(xùn)練等，疼痛及功能受限無(wú)明顯緩解，大部分出現(xiàn)癥狀加重、活動(dòng)范圍進(jìn)一步下降現(xiàn)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩，疼痛及功能障礙保守治療無(wú)效；②在肩關(guān)節(jié)3個(gè)主要活動(dòng)方向（前屈、外展和外旋）受限；③疼痛及功能受限影響生活質(zhì)量，有強(qiáng)烈的主觀治療需求；④一般情況良好，能夠耐受手術(shù)；⑤依從性好，能夠配合治療及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，不配合治療、失訪；②合并糖尿病且血糖控制不佳、心腦血管疾病 、肺部感染和嚴(yán)重的甲狀腺疾病等；③合并頸椎病且不排除可能系頸椎病所致肩關(guān)節(jié)疼痛、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及肩關(guān)節(jié)和原發(fā)性凍結(jié)肩；④肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；⑤習(xí)慣性脫位、SLAP、Bankart及Hill-sachs損傷等；⑥肩袖質(zhì)量差且系巨大撕裂，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較常規(guī)時(shí)間長(zhǎng)。

1.2 方法

全麻下先行手法松解，根據(jù)術(shù)前查體了解肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限方向適當(dāng)做推拿松解。入路標(biāo)記：后入路、前上入路、前外側(cè)入路（位于肩峰前外緣外2 cm）及肩峰外側(cè)入路。后入路入鏡探查盂肱關(guān)節(jié)，鏡下建立前上入路，清理充血、增生滑膜，松解肩袖間隙，根據(jù)術(shù)中情況選擇性松解上盂肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶、后側(cè)關(guān)節(jié)囊和前側(cè)關(guān)節(jié)囊，靠近腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)囊需沿著關(guān)節(jié)盂的邊緣松解，避免損傷腋神經(jīng)。進(jìn)入肩峰下間隙，鏡下建立前外側(cè)入路，刨刀及射頻清理肩峰前外下表面磨損組織和增生滑囊，肩峰減壓，根據(jù)肩峰形態(tài)必要時(shí)進(jìn)一步行肩峰成型，鏡下建立肩峰外側(cè)入路，觀察肩袖，根據(jù)肩袖撕裂形態(tài)及大小選擇相應(yīng)術(shù)式行肩袖縫合，關(guān)閉切口后盂肱關(guān)節(jié)置入引流管并灌注玻璃酸鈉20 mg+氨甲環(huán)酸10 ml+得寶松1 ml，肩峰下留置引流管，注射玻璃酸鈉20 mg+氨甲環(huán)酸10 ml，均夾管6 h后開(kāi)放引流，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔除，術(shù)后根據(jù)骨質(zhì)及肩袖撕裂情況，個(gè)體化設(shè)計(jì)康復(fù)方案進(jìn)行患肩功能練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），外旋、前屈和外展3個(gè)重要方向的活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，切口均Ⅰ期愈合，3～10 d后出院，平均住院時(shí)間7 d。1例術(shù)后1個(gè)月因疼痛未緩解要求再次入院予以消炎止痛、指導(dǎo)功能鍛煉等治療并好轉(zhuǎn)出院，其余無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間平均在9個(gè)月，術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前5～10分，平均（7.0±1.2）分，下降為0～3分，平均（1.1±0.1）分。術(shù)前：外旋5～50°，平均（29.6±13.4）°，前屈30～135°，平均（82.8±30.4）°，外展30～140°，平均（83.4±29.4）°；術(shù)后：外旋25～60°，平均（51.3±8.6）°，前屈85～180°，平均（160.3±22.8）°，外展80～180°，平均（157.1±22.3）°。疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)附表。典型病例見(jiàn)圖1～3。

附表 術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及活動(dòng)度比較（n=41，±s）Attached table Comparison of VAS score and range of motion before and after operation （n=41，±s）

附表 術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及活動(dòng)度比較（n=41，±s）Attached table Comparison of VAS score and range of motion before and after operation （n=41，±s）

時(shí)間 VAS評(píng)分/分 外旋/（°） 外展/（°） 前屈/（°）術(shù)前 7.0±1.2 29.6±13.4 83.4±29.4 82.8±30.4術(shù)后 1.1±0.1 51.3±8.6 157.1±22.3 160.3±22.8 t值 23.68 -17.25 -65.66 -65.65 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 術(shù)前右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍Fig.1 Passive range of motion of right shoulder joint before operation

圖2 術(shù)后8個(gè)月右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍Fig.2 Passive range of right shoulder joint in 8 months after operation

圖3 術(shù)前術(shù)后右肩關(guān)節(jié)MRI比較Fig.3 Comparison of right shoulder joint before and after operation in MRI

3 討論

原發(fā)性與繼發(fā)性凍結(jié)肩兩者除病因不同外，在組織病理和影像學(xué)上無(wú)明顯差異，均表現(xiàn)為肩袖間隙的炎癥與纖維化[2]。PARK等[3]對(duì)凍肩患者進(jìn)行MRI檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶和旋轉(zhuǎn)間隙處關(guān)節(jié)囊明顯增厚，喙肱韌帶與喙突之間的脂肪三角完全消失；而凍結(jié)肩另一個(gè)重要特征是關(guān)節(jié)腔容量減小，OGUL等[4]利用MRI評(píng)估凍結(jié)肩的三維容積發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者無(wú)論是肩袖間隙、還是肱二頭肌間溝，甚至整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)腔容積都較正常減少。鄭江[5]認(rèn)為，隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖的深入研究及對(duì)凍結(jié)肩認(rèn)識(shí)的深入，關(guān)節(jié)囊增厚、關(guān)節(jié)腔容量減少和喙肱韌帶增厚是凍結(jié)肩MRI的主要表現(xiàn)。

目前對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議。汪秋柯等[6]對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制做了一綜述，認(rèn)為在凍結(jié)肩具體的炎癥纖維化過(guò)程中，各種病因直接或者間接地導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥，成纖維細(xì)胞大量增殖并分化為肌成纖維細(xì)胞，膠原的合成速率大于降解速率，最終造成了肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的纖維化。另外，在肩關(guān)節(jié)鏡下操作，術(shù)中需控制性降壓，術(shù)后血壓反彈，加之肩峰成型及松解粘連組織后，由于無(wú)法顧及每個(gè)角落止血，導(dǎo)致出血現(xiàn)象無(wú)法徹底避免且量較多。術(shù)后制動(dòng)、疼痛無(wú)法配合功能鍛煉，再次并發(fā)關(guān)節(jié)粘連概率極高，曾經(jīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外固定者，凍結(jié)肩的發(fā)生率為普通人群的5～9倍，針對(duì)以上現(xiàn)象，筆者使用氨甲環(huán)酸+玻璃酸鈉+得寶松聯(lián)合灌注肩關(guān)節(jié)腔。

氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后出血，是一種人工合成的賴氨酸類(lèi)似物，與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位，即賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)強(qiáng)烈吸附，抑制了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白分解，降低了纖溶系統(tǒng)活性，達(dá)到局部止血及減少出血的目的，從而發(fā)揮抗纖溶作用。氨甲環(huán)酸不僅對(duì)凝血功能發(fā)揮作用，還會(huì)對(duì)炎性因子產(chǎn)生影響。LATER等[7]發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者，炎癥基因表達(dá)相對(duì)于對(duì)照組有所下降，提示氨甲環(huán)酸可能發(fā)揮一定的抗炎作用。SHEN等[8]研究認(rèn)為，纖溶酶參與觸發(fā)炎癥反應(yīng)。因此，氨甲環(huán)酸可能阻斷纖溶酶的活動(dòng)，從而抑制肩袖間隙的炎癥反應(yīng)和肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的纖維化進(jìn)程。已經(jīng)有大量學(xué)者研究證明氨甲環(huán)酸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍術(shù)期能夠減少顯性失血，降低輸血率，對(duì)減少關(guān)節(jié)腔及組織間隙中的隱性失血也有效。

透明質(zhì)酸可以抑制肩關(guān)節(jié)術(shù)后粘連，保護(hù)肱骨頭軟骨，減輕疼痛，它是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，由滑膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌，具有調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)、協(xié)助水和電解質(zhì)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)運(yùn)以及促進(jìn)傷口愈合等多種生理功能，在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨方面起著重要作用。CHOU等[9]對(duì)51名肩袖部分損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸治療組的Constant評(píng)分和VAS評(píng)分均較對(duì)照組明顯增高，平均隨訪33.1個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)，故認(rèn)為透明質(zhì)酸可應(yīng)用于治療肩袖損傷。MITSUI等[10]研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸可下調(diào)白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）誘導(dǎo)的肩峰下滑膜成纖維細(xì)胞的mRNA表達(dá)和COX-2/PGE2產(chǎn)生，并推測(cè)這可能是透明質(zhì)酸治療肩袖損傷有效的原因。NAGO等[11]研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸可抑制關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞增殖、降低粘連相關(guān)膠原和細(xì)胞因子的mRNA表達(dá)水平，推測(cè)透明質(zhì)酸抑制關(guān)節(jié)粘連的作用可能與此有關(guān)。而玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分、軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨變性變化表面，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加滴滑功能。李寶權(quán)等[12]認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉有利于術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性的玻璃酸鈉。劉立永等[13]對(duì)關(guān)節(jié)腔外及沈洲等[14]對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療凍結(jié)肩的臨床觀察，均證實(shí)玻璃酸鈉治療凍結(jié)肩的有效性。

得寶松是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，可在對(duì)糖皮質(zhì)激素奏效的疾病治療中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎作用?？扇苄员端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而且迅速起效，可快速抗炎止痛（2～4 h即發(fā)揮作用）。微溶性的二丙酸倍他米松注射后，成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫(kù)，持續(xù)產(chǎn)生抗炎止痛作用，可以減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥細(xì)胞移動(dòng)，阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，從而長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀。在關(guān)節(jié)內(nèi)注射起效迅速，能有效緩解水腫，減輕局部損傷組織充血及炎癥反應(yīng)，且能發(fā)揮持久療效。李?lèi)?ài)妍[15]觀察得寶松局部注射不良反應(yīng)后認(rèn)為，得寶松對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素敏感的急、慢性軟組織損傷具有較好的治療作用，局部注射后，起效速度快，僅2 h左右，且維持時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)37 d，其不良反應(yīng)雖有，但通過(guò)停藥或體征可逐漸消失，使用中不良反應(yīng)少，且較易控制癥狀。王偉等[16]建立了肩袖損傷大鼠模型，通過(guò)對(duì)模型大鼠肌腱組織中4種生長(zhǎng)因子的表達(dá)及皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸的干預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)激素在肩袖損傷修復(fù)過(guò)程中對(duì)4種因子的調(diào)控主要在早期，調(diào)控作用主要是促進(jìn)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，帶來(lái)大量血管再生和成纖維細(xì)胞的增殖；但是，過(guò)高水平表達(dá)的因子同樣使損傷肩袖局部修復(fù)后存在大量瘢痕組織，導(dǎo)致肌腱的重塑性差、修復(fù)后的肌腱彈性差和抗?fàn)繌埬芰θ酰⑶移べ|(zhì)激素在損傷修復(fù)的后期仍有表皮生長(zhǎng)因子與血小板源性生長(zhǎng)因子的高度表達(dá)；通過(guò)刺激新血管的形成及成纖維細(xì)胞積聚、遷移，促使肉芽組織大量長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致大鼠損傷肩袖嚴(yán)重瘢痕化并與周?chē)M織粘連，而透明質(zhì)酸治療肩袖損傷避免了這些生長(zhǎng)因子過(guò)高及過(guò)快表達(dá)；通過(guò)不同時(shí)間調(diào)控不同生長(zhǎng)因子使之輪流表達(dá)，促進(jìn)缺損肩袖組織在有一定量的新生血管、沉積膠原及細(xì)胞外基質(zhì)增生的情況下，進(jìn)行修復(fù)、重塑，使修復(fù)后的肩袖更接近于損傷前的性狀。

基于以上3種藥物藥理學(xué)原理，筆者將其聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同作用，有效解決術(shù)后出血、粘連和疼痛等問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)患者功能康復(fù)有重大意義，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的快速康復(fù)理念，且尚未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥。BLANIé等[17]報(bào)道，在研究全膝置換（total knee arthroplasty，TKA）或全髖置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后纖溶狀態(tài)持續(xù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，血液纖溶作用在6 h后達(dá)到高峰，并持續(xù)18 h。另外，SENTHIL等[18]認(rèn)為，TKA術(shù)后6 h的失血量占48 h內(nèi)總失血量的78%。故筆者認(rèn)為，術(shù)后夾閉引流管6 h后開(kāi)放引流，密閉的肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力會(huì)明顯增高，產(chǎn)生壓迫止血的效應(yīng)，并且可以迫使3種混合液充分流向關(guān)節(jié)腔的大部分空間，最大限度發(fā)揮藥理作用，達(dá)到高效止血和緩解疼痛，避免了關(guān)節(jié)腔粘連，而24 h后即拔除引流管，充分降低引流管切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。張赟等[19]認(rèn)為，TKA術(shù)后夾閉引流管6 h再開(kāi)放引流，可以明顯減少出血量，術(shù)后第7天的血紅蛋白水平也比對(duì)照組高，并且沒(méi)有并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，肩袖撕裂合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后采用氨甲環(huán)酸、玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松灌注方案，療效確切，能夠有效減輕患者疼痛，減少出血量，加快功能康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床借鑒。本研究不足之處，未設(shè)立對(duì)照組，無(wú)直接的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明此方法的優(yōu)勢(shì)，且樣本量較少，缺乏足夠代表性。如有需要，在經(jīng)患者知情同意的情況下，開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。