丘明生

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

1 病例資料

病例1男性，58歲。左鼻腔流膿涕，痂多，有時帶血。檢查：左鼻底干痂多，中鼻甲粗糙，觸之出血，鼻中隔前端穿孔(外院曾行鼻中隔手術(shù))。取中鼻甲黏膜行活檢，病理報告為惡性淋巴瘤伴壞死，符合惡性肉芽腫的診斷。行60Co放療。放療后左鼻腔仍流帶血膿涕，X線片示左上頜竇病變。行左上頜竇探查術(shù)，顯示竇內(nèi)壁骨質(zhì)破壞，竇內(nèi)有腫物，清除病變組織。病理報告為纖維組織慢性炎。隨訪2年存活。

病例2女性，32歲。左側(cè)鼻塞1年8個月，膿涕多，帶血10多次，乏力，嗜睡。檢查：鼻中隔左側(cè)黏膜干燥，有干痂，左下鼻甲表面糜爛。取鼻中隔左側(cè)與左下鼻甲黏膜分送活檢，報告均為惡性淋巴瘤。給予放療。隨訪2年半存活。本例曾長期被誤診為萎縮性鼻炎。

病例3女性，19歲。左面頰部腫脹、左內(nèi)眥潰瘍3個月，有時發(fā)熱。檢查：左鼻腔及后鼻孔充滿灰白色壞死物，鼻黏膜表面干痂多，有臭味；左內(nèi)眥潰瘍，直徑約1 cm;頸淋巴結(jié)未捫及。X線片報告左鼻腔腫瘤，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。左鼻腔活檢2次及左內(nèi)眥1次活檢均陰性。第4次活檢組織取自左后鼻孔，證實(shí)為惡性淋巴瘤。確診后出院放療，失訪。

病例4男性，52歲。鼻出血、發(fā)熱20余天。檢查：左鼻前庭糜爛、結(jié)痂，深部潰爛易出血；左下鼻甲粗糙，鼻中隔左側(cè)前端糜爛、結(jié)痂；左鼻翼紅、腫、硬，表面有痂，去痂后見深部潰爛，易出血；鼻咽頂亦有痂。先后活檢4次均陰性。自左鼻腔再取活檢，報告符合惡性肉芽腫(malignant granuloma, MG)。鼻竇X線片陰性。放療后隨訪1年3個月，存活。

2 MG的臨床特點(diǎn)

自1897年McBride首先在臨床上描述本病以后，因臨床觀察和解釋不同，約有27種名稱。常用的有鼻面部肉芽腫潰瘍、鼻部慢性感染性肉芽腫、原因不明的鼻部慢性肉芽腫潰瘍、進(jìn)行性致死性潰瘍中線性肉芽腫等[1]。本院病理科把它歸屬于惡性腫瘤類。在2 014例鼻部惡性腫瘤中，MG共140例，約占7%[2]；男性多于女性，20～50歲患者占2/3左右[3]。MG的病因未明，主要有3種不同的學(xué)說:①腫瘤；②過敏反應(yīng)(自身免疫)；③感染。

隨著病理學(xué)研究的進(jìn)展，特別是免疫組化水平的提高，越來越多的學(xué)者認(rèn)為鼻部MG屬于腫瘤[4]，是鼻部淋巴瘤的一種。2001版世界衛(wèi)生組織(WHO) 分類將鼻腔內(nèi)病變定義為鼻腔NK/ T細(xì)胞淋巴瘤，超出鼻腔的NK/ T細(xì)胞淋巴瘤納入鼻型；而2008版WHO新分類不再單提鼻腔NK/ T細(xì)胞淋巴瘤的概念，而統(tǒng)一命名為“結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型”，這一名稱沿用至今[5]。Ratech等[6]對包括本病在內(nèi)的鼻部惡性淋巴瘤共20例(男性11例、女性9例，平均年齡51歲)的臨床病理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這些患者在初診時的病變以大細(xì)胞型淋巴瘤占多數(shù)(11/20)，其次為散在性大小細(xì)胞混合型淋巴瘤(6/20)。

本病的臨床表現(xiàn)，至今仍普遍引用Stemart在1933年提出的前驅(qū)期、活動期及終末期所述主要內(nèi)容。2018年，有文獻(xiàn)[7]新增本病在終末期有全身轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，但這是全身轉(zhuǎn)移還是在不同器官發(fā)生同樣病變尚值得商榷。

本病少見，早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。筆者曾經(jīng)收治1例有明顯體征的患者(圖1)。對本病認(rèn)識不足，易致誤診或延遲確診。因此筆者提出如下建議，望有助于及時確診與治療。

首先，要認(rèn)識本病臨床表現(xiàn)的特異性。流膿、臭、血涕，排除異物后要考慮本病。檢查發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)有痂，鼻中隔、鼻甲有潰瘍、糜爛，有肉芽或壞死黏膜，一般感染難以解釋，應(yīng)作活檢，往往需要多次活檢才能確診。如本文病例3經(jīng)4次活檢、病例4經(jīng)5次活檢才確診。楊智[8]報道，8例中有6例經(jīng)多次活檢確診。病理檢查應(yīng)包含免疫組化檢測，使診斷更加精確?？捎邪l(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)偏低而紅細(xì)胞沉降率(血沉)較快，免疫球蛋白水平偏高，局部淋巴結(jié)較少腫大。本文4例均無頸部淋巴結(jié)腫大。常規(guī)尚需作影像學(xué)檢查，雖對本病無特異性意義，但可顯示病變范圍及骨、軟骨的破壞情況。

圖1. 鼻部MG鼻部表現(xiàn)

其次，應(yīng)與如下疾病鑒別。①萎縮性鼻炎的癥狀與本病前驅(qū)期相似，檢查見下鼻甲萎縮變小，常有膿涕、干痂，但很少會有潰瘍、糜爛與肉芽形成，一般不致病變擴(kuò)展至面中部如眶、腭等，更不會有全身發(fā)熱現(xiàn)象。鼻內(nèi)活檢易鑒別兩者。②鼻結(jié)核，結(jié)核損害形式多樣，包括潰瘍、糜爛、水腫、壞死、肉芽形成、結(jié)核瘤、干酪樣病變等，可作鼻腔分泌物涂片，細(xì)菌培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌，同時需檢查有無肺部及其他部位的結(jié)核灶，但與本病鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)仍是活檢結(jié)果。③Wegener肉芽腫為自身免疫性壞死性肉芽腫感染，長時期被認(rèn)為與本病是同類疾患，現(xiàn)在多認(rèn)為它與本病有別，除了病理組織呈現(xiàn)全身性血管炎外，常伴有腎小球腎炎和肺病變。近年報道在患者血清中檢測出抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，認(rèn)為ANCA陽性是Wegener肉芽腫的特異性指標(biāo)[9]。

3 MG的治療

鼻部MG，70%～80%診斷之初為Ⅰ～Ⅱ期，除少數(shù)病變局限、低危，可采用單純放療外，治療原則為放化療聯(lián)合治療，放療為根治性治療手段。近年來多采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，放療劑量建議50～54 Gy。此外，化療的作用也很重要，早期采用CHOP(包含蒽環(huán)類、長春堿類藥)±亞硝脲類[環(huán)己亞硝脲(CCNU)或司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲，Me-CCNU)]的化療方案，但因?yàn)槟退幮暂^高和會出現(xiàn)遠(yuǎn)期腎臟副作用逐漸摒棄。筆者曾經(jīng)使用CCNU治療有持續(xù)性弛張熱患者，抗生素及類固醇激素均無效，改用CCNU后迅速退熱，一次口服120 mg，3～4周后如血常規(guī)正常，可再用1次，以3次為1個療程。近年來，門冬酰胺酶、吉西他濱和甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案已經(jīng)成為主流。

重視全身支持療法，特別對病情較重的活動期患者和終末期患者，進(jìn)行輸液，必要時輸血，增加營養(yǎng)，均衡飲食，加強(qiáng)護(hù)理工作(包括心理輔導(dǎo))。局部清潔包括以3%過氧化氫溶液配合吸引器清除結(jié)痂、膿涕、壞死物，減輕患者不適感。療程結(jié)束，患者出院后，需長期隨訪。

4 MG的預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)[7]報道，早期報道鼻部惡性淋巴瘤經(jīng)放化療的療效差異較大，5年生存率為20%～80%。又據(jù)Feng等[10]報道，101例經(jīng)單獨(dú)放療或放化療的3年、5年、10年生存率分別為78.2%、56.1%和39.7%。最近報道，早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤，采用門冬酰胺酶和吉西他濱為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合規(guī)范的放療，5年生存率為80%以上[11-12]。

本文報告的病例隨訪時間較短，另1例本院確診的患者(因資料不全未列入病例報告)，復(fù)診時年齡38歲，放療后已存活7年半。當(dāng)時檢查鼻腔，除雙下鼻甲較小外，無其他異常，但因確診前記錄欠缺，未予評述。