張國旺 劉紅花

(1.福建省廈門市婦幼保健院耳鼻喉科 廈門 361000；2.福建省廈門市第一醫(yī)院思明分院 廈門 361001)

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)是影響大眾健康的常見問題。在耳鼻咽喉科就診的患者中，4%～10%存在與反流相關的癥狀和體征，而實際情況中這一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，約有半數(shù)與咽喉反流密切相關[1]。咽喉反流也可能是3個月以上的難治性聲音嘶啞(簡稱聲嘶)主要的致病因素[2-3]。咽喉反流的損傷累及數(shù)個器官，該類疾病的診斷與治療需要多學科視角，比如咽喉反流與嗓音學的綜合分析。LPRD診斷與治療專家共識(2015年)指出：LPRD的癥狀與體征無特異性，在診斷與治療的處理上都存在很多盲區(qū)。該指南將LPRD定義為胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱[4]，聲嘶是其主要癥狀之一。在1968年，Cheery首次明確反流性咽喉炎可能是聲帶接觸性肉芽腫的病因，將LPRD與嗓音疾病聯(lián)系起來[5]。王秀等[6]發(fā)現(xiàn)，聲帶任克水腫和肉芽腫與LPRD的關系密切，LPRD會明顯干擾患者發(fā)音情況。咽喉反流的聲帶白斑患者給予正規(guī)的質子泵抑制劑治療,可以減輕咽喉反流癥狀,并有效改善聲嘶[7]。LPRD患者經(jīng)常是在白天直立位出現(xiàn)反流[5]。咽喉反流可造成喉部化學性損傷，繼而引起一系列嗓音方面的疾病，甚至是喉癌前病變及喉癌的危險因素[8]。閆燕等[9]的研究結果表明，咽喉反流患者存在嗓音聲學參數(shù)異常，質子泵抑制劑治療后聲學參數(shù)可明顯好轉，提出某些量化的嗓音學參數(shù)可作為咽喉反流療效評估的一種客觀指標，指出嗓音學參數(shù)指標與咽喉反流的關系可作為研究方向之一。本文擬通過病例對照研究分析這一問題。LPRD患者的基頻相關參數(shù)是否會受到疾病的影響，是否能夠通過定量評估表明兩者的關系也是臨床目前需要解決的問題。

1 資料與方法

1.1 資料 本實驗通過廈門婦幼保健院倫理委員會審核。選取2015年6月1日～2018年3月1日就診于廈門婦幼保健院的女性患者，采集相關病史，完善電子鼻咽喉鏡檢查，并填寫反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index，RSI)量表，收集聲音信號，分析基頻相關的嗓音學參數(shù)?；l具有明顯的男女性別特征[10]，故本試驗入選的志愿者都統(tǒng)一選擇女性。病例納入標準：年齡20歲以上，簽署知情同意書，自愿參加本實驗。病例排除標準：專業(yè)用嗓人員，既往有影響嗓音的相關疾病史，咽喉慢性炎癥病史，嚴重呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，心、腦、肝、腎等重要臟器有嚴重疾病者。

試驗組：排除抗酸藥物應用患者，選擇RSI評分>13分且(或)咽喉反流體征量表(reflux finding score, RFS)≥7分的患者做食管雙探針24 h pH值監(jiān)測，陽性者(反流事件次數(shù)超過6.9次)為LPRD。最終篩選出75例女性患者，平均年齡為(45.79±5.32)歲。

對照組：招募嗓音功能良好(排除1個月內(nèi)有嗓音病史者)，無聲嘶，無胃咽喉反流病史，RSI評分<7分，RFS<4分的患者，喉鏡檢查聲帶正常，未進行過抗酸治療。篩選出85例女性患者，平均年齡為(46.82±5.68)歲。其中14例同意行食管雙探針24 h pH值監(jiān)測，其結果都為陰性(反流事件次數(shù)不超過6.9次)。

2組年齡差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 聲學數(shù)據(jù)的收集 本實驗中采用XION DIVAS嗓音測試分析系統(tǒng)采集聲學數(shù)據(jù)。在環(huán)境噪聲<45 dB的檢查室，受檢者直立, 患者唇部至麥克風之間的距離為30 cm，麥克風的采樣頻率是44 100 Hz，以自然平穩(wěn)、感覺舒適的音調和音強發(fā)長元音/α/。實驗中，聲強穩(wěn)定在65～70 dB，持續(xù)5～7 s。截取自發(fā)音開始1 s后總時長為3 s的嗓音信號進行下列參數(shù)分析:基頻、基頻標準差、最大基頻、最小基頻與基頻微擾。參數(shù)連續(xù)檢測3 次,每次測量間隔2 min休息時間，結果取3 次檢測的平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件。參數(shù)采用均數(shù)±標準差表示。2組間年齡、基頻相關參數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，分析LPRD對患者嗓音質量的改變情況，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組的基頻明顯低于對照組(P<0.05)，基頻標準差稍高于對照組，最大與最小基頻與對照組的最大與最小基頻相比較差異無統(tǒng)計學意義，基頻微擾明顯高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 實驗組與對照組基頻相關參數(shù)的比較()

3 討論

咽喉反流是臨床常見疾病，而反流對于聲帶的影響是多方面的，包括酸液直接的化學性損傷，以及胃內(nèi)容物中的胃蛋白酶在酸性環(huán)境中被激活，導致喉部黏膜的自體消化。雖然胃蛋白酶在咽喉部黏膜持續(xù)存在，但只在反流造成的酸性環(huán)境中才被激活[11-12]。其對患者嗓音質量的損害是明確的，但是需要客觀化的數(shù)據(jù)支持這一結論。聲學參數(shù)的測量是一個合適的選擇。聲音的評估是一個系統(tǒng)工程，包括聽感知、聲學、空氣動力學，以及其他評估手段。吳修法等[13]曾對耳鼻咽喉科門診就診的RSI≥13分的45例LPRD患者和36例正常成人進行硬管喉鏡檢查,用德國XION DIVAS嗓音測試分析系統(tǒng)對2組受試者的持續(xù)元音信號進行檢測分析,計算嗓音障礙指數(shù)。比較2組結果，并分析LPRD患者RSI和聲嘶癥狀評分與DSI值的相關性。發(fā)現(xiàn)LPRD患者可出現(xiàn)嗓音異常，提示LPRD可能導致聲帶病理改變而造成嗓音損害。本研究方法與此類似。本研究對照組中85例志愿者無嗓音疾病史，無慢性刺激性藥物服用史，無抽煙、飲酒史，均為女性，年齡與試驗組無明顯差異。試驗組的入選標準也是參考最新的LPRD診斷標準，包括病史、臨床癥狀(結合RSI評分量表)、喉鏡檢查(結合RFS量表)、食管雙探針24 h pH值監(jiān)測。試驗組和對照組的分組標準是合理的。本研究入選的樣本同質性較好，將影響嗓音的其他因素都盡可能予以控制。

基頻是聲帶振動的基本頻率，聽感知為音調的高低，除與聲帶本身的基本特征(長度、質量、張力等)有關外，還受環(huán)甲肌、甲杓肌及聲門下壓的調節(jié)[14]?；l在各種嗓音疾病如男聲女調、聲帶息肉、聲帶白斑等的評估中具有重要作用。女性的基頻一般高于男性，其數(shù)值的變異程度也較大。在本研究中，女性LPRD患者基頻低于正常女性人群，原因可能是咽喉反流導致聲帶的炎性充血、水腫，增加了聲帶質量，減低了聲帶張力，聲帶變得僵硬。

基頻標準差反映了基頻的變化性，用于測定長時樣本中聲音信號的不穩(wěn)定性，聲音多周期的波動更易于被感知，如同聲調波動一樣，聲調波動是運動性質異常的特征[5]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)2組間基頻標準差有差異。研究表明：咽喉反流并沒有明顯影響患者的基頻變化性。

目前對最大與最小基頻的臨床與科研都應用較少，主要是作為聲帶振動情況的補充描述，其差值可反映基頻的變化范圍。在本研究中，沒有發(fā)現(xiàn)LPRD患者在最大與最小基頻上的差異性。

基頻微擾反映的是聲帶振動周期性間頻率的差異，可以衡量基頻總體穩(wěn)定程度[12]，主要反映粗糙程度，其次是嘶啞程度。頻率微擾的主要原因是神經(jīng)支配的不協(xié)調以及結構協(xié)調性下降和湍流。酸性物質的咽喉部反流導致聲帶質量降低，振動的不規(guī)則增加。本研究與文獻[13, 15]結果一致。我們在臨床觀察到咽喉反流會對患者的聲音質量產(chǎn)生影響，但是通過搜索文獻，目前還極少有系統(tǒng)性的總結與量化數(shù)據(jù)。本文通過XION DIVAS嗓音分析系統(tǒng)對反流患者與正常人群的嗓音質量情況進行了病例對照研究及量化比較，結果驗證了患者反流癥狀與基頻相關參數(shù)具有相關性，即反流性疾病患者的基頻微擾明顯高于正常人群，基頻低于正常人群。有條件的單位可開展基頻相關參數(shù)的測量，有助于LPRD的診斷。

本研究的不足之處在于只分析了LPRD女性患者的基頻相關參數(shù)特征，而不同類型人群對于咽喉反流的反應是有差別的，不同人群的特點可能對發(fā)聲產(chǎn)生影響。需要進一步研究咽喉反流對其他人群，例如男性、老年人、兒童、歌唱家等不同群體的影響。目前結論只在女性患者中得到證實,下一步將研究咽喉反流對于其他人群的影響程度，以期找到協(xié)助明確咽喉反流的新方法。

總之，本文通過對LPRD女性患者與正常女性的聲學客觀測量，表明咽喉反流會導致女性患者的基頻降低，基頻微擾增加。