王俊鴻 肖志滿 劉斌偉

[摘要]目的 探討橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中切線位透視檢測螺釘穿出的敏感性和特異度。方法 收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的患者，根據(jù)術(shù)中透視情況，按以下兩種標(biāo)準(zhǔn)入選并分為兩個(gè)組。①術(shù)中選擇經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視顯示橈骨遠(yuǎn)端螺釘可疑穿破關(guān)節(jié)面患者共131例為正側(cè)切位組，然后行橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)切線位透視;②術(shù)中選擇經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視顯示可疑螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)患者115例為背切位組，然后行橈骨遠(yuǎn)端背切位透視。以上兩組患者均于術(shù)后3 d左右行腕關(guān)節(jié)三維CT檢查，然后分別分析正側(cè)切位和背切位的敏感性和特異度，同時(shí)根據(jù)三維CT掃描結(jié)果計(jì)算一共有多少螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，其中穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘又分別位于哪個(gè)象限。結(jié)果 ①正、側(cè)切位組中切線位檢測螺釘未穿破關(guān)節(jié)面及穿破關(guān)節(jié)面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分表，優(yōu)良率達(dá)79.05%;②背切位組中切線位檢測螺釘未穿出背側(cè)皮質(zhì)及穿出背側(cè)皮質(zhì)的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，其中橈骨遠(yuǎn)端一共打入遠(yuǎn)排（即靠近關(guān)節(jié)面）螺釘441枚，經(jīng)過CT掃描螺釘位置：第1間室（48，10.88%），穿出0個(gè)，第2間室（144，32.65%），穿出38枚，第3間室（163，36.96%），穿出0個(gè)，第4間室（86，19.50%），穿出9枚。結(jié)論 切線位判斷橈骨遠(yuǎn)端骨折螺釘穿破關(guān)節(jié)面及穿出背側(cè)皮質(zhì)具有高度的可靠性;螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)主要位于第2、4間室，對術(shù)中螺釘長度的判斷有一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠(yuǎn)端骨折;切線位;螺釘

[中圖分類號] R274.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the sensitivity and specificity of tangential fluoroscopy in detecting screw perforation in distal radius fractures. Methods From January 2016 to September 2017， patients with distal radius fracture treated by open reduction and volar plate internal fixation in our hospital were selected and divided into two groups according to the following two criteria according to intraoperative fluoroscopy. ①A total of 131 patients with suspicious perforation of distal radius screw through the articular surface were selected as the anterolateral incision group by standard anterolateral fluoroscopy， and then the anterolateral incision fluoroscopy of distal radius was performed. ②A total of 115 patients with suspicious screw penetration through the dorsal cortex were selected as the dorsal incision group by standard lateral fluoroscopy， and then the distal radius dorsal incision fluoroscopy was performed. Three-dimensional CT scans of wrist joints were performed in both groups about 3 days after operation. The sensitivity and specificity of the anterolateral and dorsal cuts were analyzed. At the same time， according to the results of three-dimensional CT scans， the number of screw penetrating the dorsal cortex was calculated， and which quadrant the screw penetrating the dorsal cortex was located. Results ①The sensitivity and specificity of the tangential position for detecting the non-perforated and perforated articular surfaces of the screw were 98.26% and 81.25% respectively in the positive and lateral incision group， according to Gartland-Werley Wrist Function Score， the excellent and good rate was 79.05%. ②The sensitivity and specificity of tangential screw detection in the dorsal section group were 99.01% and 85.71% respectively， which did not penetrate the dorsal cortex and penetrated the dorsal cortex. A total of 441 distal radius screws were inserted into the distal row （i.e. near the articular surface）. The screw positions were scanned by CT： the first room （48， 10.88%）， the second room （144， 32.65%）， 38， the third room （163， 36.96%）， 0， the fourth room （86， 19.50%） and 9. Conclusion The tangent position is highly reliable for judging the screw penetrating the articular surface and the dorsal cortex of the distal radius fractur. The screw penetrating the dorsal cortex is mainly located in the second and fourth compartments， which has certain guiding significance for judging the length of the screw during the operation.

[Key words] Distal radial fracture; Tangential position; Screw

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢的一種多發(fā)骨折，對有移位、粉碎性并累及關(guān)節(jié)面或潛在不穩(wěn)定骨折，通常采用切開復(fù)位掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定[1]。由于橈骨遠(yuǎn)端自身的骨性解剖特點(diǎn)，術(shù)中X線影像常顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)或者穿透背側(cè)骨皮質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)者誤判，從而改變鋼板螺釘?shù)奈恢眉奥葆數(shù)拈L度，不能達(dá)到最佳地固定效果，假如背側(cè)螺釘過長會激惹拇長伸肌等背伸肌，導(dǎo)致術(shù)后腕痛及功能障礙。關(guān)于如何正確判斷術(shù)中鋼板最遠(yuǎn)端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面、如何避免背側(cè)伸肌腱激惹，均會困擾術(shù)者。目前國內(nèi)外不少學(xué)者針對此類問題進(jìn)行了不少相關(guān)研究。國外文獻(xiàn)報(bào)道采用解剖傾斜位或切線位X線投射成像，可使X線成像較準(zhǔn)確的反映橈骨遠(yuǎn)端螺釘與關(guān)節(jié)的關(guān)系[2-3];Ozer等[4]在對橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板固定后行腕關(guān)節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側(cè)骨皮質(zhì)的研究中發(fā)現(xiàn)，背切位能檢測出螺釘是否穿出第3間室，但未常規(guī)行術(shù)后CT驗(yàn)證。國內(nèi)相應(yīng)報(bào)道較少，陳家明等[5]術(shù)中采用腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位片影像檢查，可確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，完整顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，但術(shù)后未進(jìn)行CT驗(yàn)證其準(zhǔn)確度，缺乏可靠證據(jù)。殷渠東等[6]在術(shù)后采用解剖傾斜位X線片及CT掃描判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)具有高度的可靠性、可重復(fù)性和較高的診斷價(jià)值，但未進(jìn)行術(shù)中透視驗(yàn)證，缺乏直接、速效的驗(yàn)證。正是由于目前對于橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌側(cè)鎖定鋼板在術(shù)中存在諸多困擾，故設(shè)計(jì)了本研究，嘗試解決該類問題，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的患者，根據(jù)術(shù)中透視情況，按以下兩種標(biāo)準(zhǔn)入選并分為兩個(gè)組。①在術(shù)中選擇經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線透視顯示橈骨遠(yuǎn)端螺釘可疑穿破關(guān)節(jié)面患者（圖1A）131例為正側(cè)切位組，然后行橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)切位透視，將131例患者分為未穿破關(guān)節(jié)面116例（圖1B）、穿破關(guān)節(jié)面15例（圖1C）;②在術(shù)中選擇經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線透視顯示可疑螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)患者115例（圖2A）為背切位組，然后行橈骨遠(yuǎn)端背切位透視，將115例患者分為未穿出背側(cè)皮質(zhì)102例（圖2B），穿出背側(cè)皮質(zhì)13例（圖2C）。以上兩組患者均于術(shù)后3 d左右行腕關(guān)節(jié)三維CT檢查。

1.2檢查方法

①正切位：腕關(guān)節(jié)在手術(shù)臺上被置于極度旋后位（掌側(cè)朝上），將C臂機(jī)球管向近端傾斜12°左右，以抵消掌傾角;②側(cè)切位：腕關(guān)節(jié)在手術(shù)臺上置于中立位（拇指垂直朝上），將C臂機(jī)球管向遠(yuǎn)端傾斜22°左右，以抵消尺偏角，X線經(jīng)橈骨莖突射入;③背切位：腕關(guān)節(jié)極度屈腕、前臂豎起放于手術(shù)臺上，將C臂機(jī)球管的射線與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)約呈45°射入，即射線與Lister結(jié)節(jié)垂直（圖3）。

1.3評價(jià)方法

①將螺釘在正、側(cè)切位透視均未超過關(guān)節(jié)面視為未穿破關(guān)節(jié)面，正、側(cè)切位透視中有一個(gè)位置超過關(guān)節(jié)面視為穿破關(guān)節(jié)面;②將螺釘在背切位透視中未穿出背側(cè)皮質(zhì)視為未穿出背側(cè)皮質(zhì)，反之視為穿出背側(cè)皮質(zhì)。以上兩組患者均于術(shù)后3 d左右行腕關(guān)節(jié)三維CT檢查，以CT掃描螺釘位置結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)：矢狀面和冠狀面圖像上螺釘有一個(gè)位置超過關(guān)節(jié)面即視為穿破關(guān)節(jié)面（圖4A），反之視為未穿破關(guān)節(jié)面（圖4B），橫斷面圖像上有螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)即視為穿出背側(cè)皮質(zhì)（圖5A），反之視為未穿出背側(cè)皮質(zhì)（圖5B）。

A.穿破關(guān)節(jié)面;B.未穿破關(guān)節(jié)面

A.穿出背側(cè)皮質(zhì);B.未穿出背側(cè)皮質(zhì)

1.4分析方法

分別分析正、側(cè)切位和背切位的敏感性[敏感性=A/（A+C）×100%]和特異度[特異度=D/（B+D×100%]，（A指真陽性例數(shù)、B指假陽性例數(shù)、C指假陰性例數(shù)、D指真陰性例數(shù)），同時(shí)根據(jù)三維CT掃描結(jié)果計(jì)算一共有多少螺釘穿破關(guān)節(jié)面或者穿出背側(cè)皮質(zhì)，其中穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘又分別位于哪個(gè)間室（圖6）。

2結(jié)果

2.1不同檢測方法的敏感性和特異度

正、側(cè)切位組中CT掃描螺釘位置：未穿破關(guān)節(jié)面115例，穿破16例，其敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%;背切位組中CT掃描螺釘位置：未穿出背側(cè)皮質(zhì)101例，穿出背側(cè)皮質(zhì)14例，其敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%（表1）。

2.2三維CT掃描結(jié)果

背切位組患者中橈骨遠(yuǎn)端一共打入遠(yuǎn)排（即靠近關(guān)節(jié)面）螺釘441枚，經(jīng)過CT掃描螺釘位置：第1間室共48枚螺釘，穿出0枚，第2間室共144枚螺釘，穿出38枚，第3間室163枚，穿出0枚，第4間室86枚，穿出9枚。

2.3腕關(guān)節(jié)功能評分

隨訪至2017年9月，正、側(cè)切位組共隨訪了105例，平均隨訪12.3個(gè)月，根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分表，其中優(yōu)22例，良61例，可18例，差4例（圖7）。

A.術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸;B.術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌屈;C.手術(shù)切口

3討論

本研究顯示，經(jīng)過術(shù)后三維CT的驗(yàn)證，正、側(cè)切位組中判斷螺釘未穿破關(guān)節(jié)面、穿破關(guān)節(jié)面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，提示術(shù)中采用正、側(cè)切線位透視判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面的可靠性、可重復(fù)和診斷價(jià)值均較高，這與殷渠東等[6]的研究結(jié)果類似。但無法做到100%準(zhǔn)確，可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)。①橈骨遠(yuǎn)端一般有多枚螺釘，切線位透視、特別是側(cè)切位上仍存在螺釘重疊;②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈凹陷型，凹陷的最大深度1～2 mm，同時(shí)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨厚度1～2 mm，因此橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌背側(cè)連線位置基本與凹陷中央部關(guān)節(jié)面軟骨一致，同時(shí)術(shù)中透視的時(shí)候判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面具有一定干擾。陳剛等[7]的研究發(fā)現(xiàn)常用斜T型掌側(cè)鎖定鋼板的安置安全區(qū)為：螺釘孔中心距關(guān)節(jié)面邊緣均值男性為11.13 mm，女性為10.97 mm，有一定的指導(dǎo)意義。

本研究還顯示，背切位組中判斷螺釘未穿出背側(cè)皮質(zhì)、穿出背側(cè)皮質(zhì)的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，提示術(shù)中采用背切位透視判斷橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否穿出背側(cè)皮質(zhì)的可靠性、可重復(fù)和診斷價(jià)值均較高，這與Ozer等[4]在對橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板固定后行腕關(guān)節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側(cè)骨皮質(zhì)的研究類似，但仍然存在誤判，這與術(shù)中透視體位有關(guān)，該體位透視橈骨遠(yuǎn)端與部分掌骨存在重疊影。對于個(gè)別因掌骨影干擾導(dǎo)致判斷困難的，筆者根據(jù)螺釘位于不同間室采取不同的處置辦法。

本研究還顯示，背切位組中橈骨遠(yuǎn)端遠(yuǎn)排螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)基本上位于第2間室（80.85%）和第4間室（19.15%）。這與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)Lister結(jié)節(jié)的干擾有關(guān)，但該結(jié)果可以給臨床工作者在術(shù)中透視時(shí)1個(gè)借鑒和參考，根據(jù)該結(jié)論，當(dāng)?shù)?間室內(nèi)可疑有螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，本研究選擇的螺釘長度比測量長度短2 mm，其它間室內(nèi)的，本研究選擇實(shí)際測量的長度，這樣可以做到盡量減少對背側(cè)伸肌腱的激惹，同時(shí)可以最大化的選擇螺釘長度，增加固定的牢靠程度。張屹等[8]的一項(xiàng)Meta分析也從另一個(gè)側(cè)面提示背側(cè)入路鋼板引起的肌腱刺激癥較掌側(cè)入路高。

綜上所述，術(shù)中切線位透視可明顯提高標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視對橈骨遠(yuǎn)端螺釘穿破關(guān)節(jié)面及穿出背側(cè)皮質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)可以做到術(shù)中及時(shí)判斷，及時(shí)更換螺釘?shù)慕嵌燃伴L度，提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-08-30? 本文編輯：劉克明）