黃 萱，李 艷，陳瓊霞，陳 瑩，劉麗江

（江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，湖北 武漢 430056）

肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，是位居惡性腫瘤病死率的第一位腫瘤。隨著肺癌臨床治療的進(jìn)展，尤其是個(gè)體化治療的進(jìn)展與推廣，多數(shù)肺癌病人均需要在穿刺活檢時(shí)明確診斷，且進(jìn)行組織學(xué)分型。因此，肺的小樣本活檢成為肺癌臨床病理診斷的重要任務(wù)之一。免疫組織化學(xué)染色是輔助肺癌小樣本活檢組織學(xué)分型的重要手段，其中甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid trancription factor-1，TTF-1）在常規(guī)外科病理實(shí)踐中應(yīng)用尤其廣泛。雖然較多研究提出TTF-1 在肺腺癌中表達(dá)，為腺癌與鱗癌鑒別的有價(jià)值的指標(biāo)之一［1-4］，但也有文獻(xiàn)報(bào)道TTF-1 在肺鱗狀細(xì)胞癌中的表達(dá)率高達(dá)38%。為進(jìn)一步明確TTF-1 在肺鱗癌中的表達(dá)情況，探討TTF-1 在肺癌分型中的診斷價(jià)值，本文收集了140 例肺活檢組織，進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

收集江大病理診斷所2008年1月-2018年7月間的肺活檢組織140 例（經(jīng)皮肺穿刺活檢20 例，纖維支氣管鏡活檢120 例）。男性111 例，女性29 例。全組病例最大年齡92 歲，最小18 歲，中位年齡51歲。活檢前均未行放療、化療及手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢查方法及主要試劑 所有活檢組織均全部取材，經(jīng)常規(guī)福爾馬林固定后石蠟包埋制片，分別做HE 染色及免疫組織化學(xué)S-P 法染色。特異性抗體TTF-1 購(gòu)于DAKO 公司（克隆號(hào)8G7G3/1）。其他單克隆抗體包括CD56、Syn、CgA、CK5/6、P63、CK7 等試劑均購(gòu)于福建邁新生物有限公司。

1.2.2 免疫組化染色結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) TTF-1、P63 定位于細(xì)胞核；CK5/6、CK7、Syn、CgA 定位于細(xì)胞漿；CD56 定位于細(xì)胞膜。所有指標(biāo)以出現(xiàn)棕黃色顆粒狀著色為陽(yáng)性表達(dá)，若無(wú)棕黃色顆粒狀著色或散在的個(gè)別細(xì)胞著色均為陰性。

2 結(jié)果

2.1 肺活檢組織肉眼檢查結(jié)果

在140 例肺活檢組織中，20 例經(jīng)皮肺穿刺活檢組織，長(zhǎng)條狀，直徑為0.1 ～0.2 cm（平均0.15 cm），長(zhǎng)度為0.5 ～1.3 cm（平均1.02 cm）；120 例纖支鏡活檢組織，直徑為0.1 ～0.6 cm（平均0.33 cm）；活檢組織均為灰白色。

2.2 肺活檢組織常規(guī)HE染色結(jié)果及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

140 例肺活檢組織經(jīng)常規(guī)HE 染色診斷為惡性腫瘤后，進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)染色，明確組織分型的101 例（72.1%），包括：肺小細(xì)胞癌20 例，肺鱗狀細(xì)胞癌54 例，肺腺癌27 例（表1）。其余39 例因腫瘤細(xì)胞太少或散在分布，導(dǎo)致進(jìn)一步的組織學(xué)分型比較困難。

表1 101 例肺癌活檢組織的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果Tab.1 Immunohistochemical staining results of 101 lung cancer biopsies /n（%）

2.3 TTF-1在肺癌活檢樣本中的表達(dá)

本研究中，27 例肺腺癌TTF-1 均陽(yáng)性表達(dá)，54 例肺鱗狀細(xì)胞癌則無(wú)一例表達(dá)，它們之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；另外肺小細(xì)胞癌TTF-1 的陽(yáng)性率高達(dá)95%，見圖1、圖2。

3 討論

近年來(lái)，隨著肺癌治療方式的不斷完善，其活檢組織病理分型已不僅僅局限于小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌及大細(xì)胞癌。2011年國(guó)際多學(xué)科肺癌分類中提到肺鱗癌患者因治療安全性因素而禁止使用藥物bevacizumab；而pemetrexed 對(duì)肺腺癌治療效果優(yōu)于鱗癌；伴EGFR突變及EML4-Alk 基因重排的肺腺癌患者可使用酪氨酸激酶抑制劑治療［5］。因此，非小細(xì)胞肺癌的進(jìn)一步病理分型對(duì)患者治療的意義重大。

一般而言，具有典型形態(tài)的多數(shù)肺癌活檢病例可通過常規(guī)HE 染色及鏡檢而確診及分型。本文收集的140 例肺活檢組織經(jīng)常規(guī)HE 染色后診斷為肺癌，進(jìn)一步免疫組織化學(xué)染色后，明確組織分型的101 例（72.1%），這與文獻(xiàn)報(bào)道中提到大約70%的肺癌病人是在小的活檢組織樣本上被確診及分型的結(jié)論相一致［6-7］。在臨床實(shí)踐中，活檢樣本的非小細(xì)胞肺癌的確認(rèn)有時(shí)是比較困難的，原因之一就是肺癌具有組織異質(zhì)性。ROGGLI 等［8］在100 例肺癌的研究中發(fā)現(xiàn)，39 例腺癌里有2 例含有鱗癌的成分；27例鱗癌中有4 例含有腺癌的成分。另外，在組織學(xué)分化比較低的情況下，加之小樣本活檢，所能夠觀察的組織有限時(shí)，兩者的鑒別就比較困難。免疫組織化學(xué)染色是輔助非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)分型的有利手段，其腫瘤標(biāo)志物包括TTF-1、CK7、P63、CK5/6 等，這些是被廣泛接受的鑒別肺鱗癌和腺癌的有價(jià)值的指標(biāo)。但在臨床病理的常規(guī)工作中，TTF-1 的陽(yáng)性判讀常導(dǎo)致鱗癌與腺癌的鑒別診斷錯(cuò)誤。

圖1 肺鱗狀細(xì)胞癌Fig.1 Squamous cell carcinoma of lung

圖2 肺腺癌和肺小細(xì)胞癌Fig.2 Lung adenocarcinomas and small cell lung carcinoma

甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）在肺和甲狀腺的組織發(fā)生中起關(guān)鍵作用，且參與大腦基底及垂體腺的發(fā)生發(fā)展［9］。在正常成人肺組織中，TTF-1 表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮及Clara 細(xì)胞。較多文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，TTF-1 在肺腺癌中表達(dá)，且特異性及敏感性較高；但在肺鱗癌中的表達(dá)存在爭(zhēng)議。SYED 等［10］在24 例肺鱗癌樣本中檢測(cè)TTF-1 的陽(yáng)性率達(dá)17%；HAQUE 等［11］研究29 例肺鱗癌的TTF-1 的表達(dá)情況，陽(yáng)性率為14%；并且兩者均使用DAKO 公司提供的TTF-1 抗體（克隆號(hào)8G7G3/1）。針對(duì)眾多文獻(xiàn)報(bào)道里肺鱗癌TTF-1 表達(dá)不一致的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為與下述原因有關(guān)，即組織樣本的類型、組織的固定、免疫組織化學(xué)染色的質(zhì)量控制（固定時(shí)間、固定劑類型、抗原修復(fù)方式等）以及結(jié)果的判讀，其中樣本類型和免疫組化結(jié)果判讀的誤差是主要原因。

在肺的穿刺活檢及纖支鏡活檢組織中，常包括良性的支氣管黏膜、炎性細(xì)胞、纖維組織、反應(yīng)性的肺上皮細(xì)胞等。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞臨近腫瘤細(xì)胞或是常與腫瘤細(xì)胞混合一起。因此，可能出現(xiàn)將TTF-1 陽(yáng)性的反應(yīng)性Ⅱ型肺泡上皮誤判斷為腫瘤細(xì)胞，從而得出了肺鱗癌TTF-1 陽(yáng)性表達(dá)的結(jié)果。在本研究中，嚴(yán)格界定腫瘤細(xì)胞的TTF-1 的表達(dá)，結(jié)果顯示54 例肺鱗狀細(xì)胞癌中TTF-1 無(wú)一例呈陽(yáng)性表達(dá)。當(dāng)肺活檢樣本HE 檢查傾向于鱗癌的診斷時(shí)，為避免過度依賴TTF-1 的結(jié)果導(dǎo)致診斷偏差，可加做CK5/6 或P63，這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)鱗狀細(xì)胞分化的腫瘤敏感性和特異性都很高［12］，進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究中，肺鱗癌CK5/6 陽(yáng)性率為90.7%，P63 陽(yáng)性率為96.3%。另外本項(xiàng)研究中的肺小細(xì)胞癌TTF-1 的陽(yáng)性率較高（95%），與肺腺癌的表達(dá)相似。但是，肺小細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈片狀排列，細(xì)胞卵圓形、小梭形、胞質(zhì)少、裸核狀，核仁不清等，與肺癌的形態(tài)學(xué)差異較大，且前者神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)（CD56、Syn、CgA）表達(dá)率也高，此為鑒別要點(diǎn)。

綜上所述，TTF-1 在肺癌精確分型中起著重要作用。本文通過回顧性研究及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)TTF-1 在肺鱗癌中表達(dá)缺失，而在肺腺癌的表達(dá)率高。因此，腫瘤分子標(biāo)志物TTF-1 在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)，有助于作出正確的肺癌組織學(xué)分型。