呂 晶，王成鑫，黃 萱

（1.長江航運(yùn)總醫(yī)院（武漢腦科醫(yī)院）病理科，湖北 武漢 430010；2.江大病理診斷所 組織病理診斷室，湖北 武漢 430056）

眼睛是機(jī)體的很小一部分，但其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，任何部位均可發(fā)生疾病，導(dǎo)致了眼科疾病的廣泛性和復(fù)雜性，給診斷帶來了一定的困難。眼部的正常組織結(jié)構(gòu)包括：眼眶、眼瞼、眼部皮膚、淚腺、角膜、結(jié)膜及眼球內(nèi)組織。

在日常工作中，江大病理診斷所收到的眼科標(biāo)本較多，病例也比較復(fù)雜，筆者收集、整理江大病理診斷所合作醫(yī)院長江航運(yùn)總醫(yī)院、武漢市第五醫(yī)院及武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院等2009年1月至2016年12月的眼科手術(shù)標(biāo)本393 例，根據(jù)疾病部位和疾病類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為眼科病理診斷工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

393 例眼科手術(shù)患者，男性216 例，女性177 例，男女之比為1.2∶1；最大年齡86 歲，最小3 歲，平均年齡44.35 歲。按年齡組統(tǒng)計(jì)：14 歲以下31 例，占7.9%；15 ～35 歲42 例，占10.7%；36 ～60 歲177 例，占45.0%；61 歲以上143 例，占36.4%。

1.2 方法

1.2.1 病例 收集江大病理診斷所2009年1月至2016年12月的393 例眼科手術(shù)標(biāo)本相關(guān)資料，根據(jù)病變部位、病種及病變類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 組織學(xué)及免疫組化方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，部分標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片，切片厚3 ～4 μm，分別做HE 及需要時應(yīng)用ABC 法做免疫組織化學(xué)染色。即用型單克隆抗體試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。典型的陽性組織標(biāo)本切片為陽性對照片，滴加磷酸鹽緩沖液（PBS）代替一抗的切片為陰性對照。免疫組織化學(xué)操作步驟按試劑說明書進(jìn)行。所有切片由同一病理醫(yī)師閱片兩次，作出診斷，疑難病例科內(nèi)集體閱片或外院會診，以保證診斷結(jié)果的正確性。

1.2.3 免疫組化染色結(jié)果評價(jià) 參照文獻(xiàn)［1］的方法并加以改進(jìn)，以細(xì)胞核/細(xì)胞漿著棕黃色為陽性（++），淺黃色為弱陽性（+），不著色為陰性（-）。每例切片觀察10 個高倍視野（4 × 40），計(jì)數(shù)200 個細(xì)胞內(nèi)的陽性細(xì)胞數(shù)的百分率（陽性細(xì)胞數(shù)百分率=（陽性細(xì)胞數(shù)/200）× 100%）。陽性細(xì)胞數(shù)的百分率＞25%為陽性，＜25% 為弱陽性，＜5%為陰性。

2 結(jié)果

不同部位眼部疾病的發(fā)病率及不同疾病的分布如表1、表2所示。表1中顯示的為疾病發(fā)病部位分布。

表1 393 例眼科手術(shù)標(biāo)本眼病的部位分布Tab.1 Lesion sites of 393 cases of ophthalmic diseases

393 例眼科疾病病變類型的分布如表2 所示：良、惡性腫瘤102 例，占26.0%，其中良性70 例，惡性32 例，其主要病變?yōu)榛准?xì)胞癌（圖1）和惡性黑色素瘤（圖2），均為6 例；炎癥85 例，占21.6%；其他疾病所占比例較少。

表2 393 例眼科疾病的類型及分布Tab.2 Types and distribution of 393 cases of ophthalmic diseases /例

圖1 基底細(xì)胞癌Fig.1 Basal cell carcinoma

圖2 惡性黑色素瘤Fig.2 Malignant melanoma

3 討論

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，按照疾病發(fā)病部位，393 例眼科手術(shù)標(biāo)本中，占眼部疾病前3 位的分別是：眼瞼淚器疾病112 例，占28.5%（112/393）；結(jié)膜等處疾病108 例，占27.5%（108/393）；眼眶周圍疾病35 例，占8.9%（35/393）。按照疾病類型的分布統(tǒng)計(jì)，占眼部疾病前3 位的分別是：良、惡性腫瘤，炎癥和各種囊腫。良、惡性腫瘤102 例，占26.0%，其中良性70 例，惡性32 例，其主要病變?yōu)榛准?xì)胞癌和惡性黑色素瘤，各占6例?；准?xì)胞癌易與毛母細(xì)胞瘤混淆，鑒別要點(diǎn)是基底細(xì)胞癌Bcl-2彌漫強(qiáng)陽性，CK20（+）的Merkel細(xì)胞極少或缺失。對于毛母細(xì)胞瘤，Bcl-2（-）為腫瘤周邊區(qū)灶性陽性，瘤細(xì)胞區(qū)內(nèi)常有CK20（+）的Merkel 細(xì)胞，間質(zhì)CD34（+）。炎癥85 例，占21.6%。各種囊腫62 例，占15.8%。腫瘤占眼部疾病的首位，同文獻(xiàn)報(bào)道的眼外傷是眼科的常見病有所不同［2］。

比較復(fù)雜的疾病是青光眼（glaucoma），分類較多，形態(tài)不一，取材必須十分熟悉眼部的正常解剖結(jié)構(gòu)，否則會給診斷帶來一定困難，甚至造成誤診。青光眼是一組威脅視神經(jīng)和視覺功能的疾病，首發(fā)癥狀是眼壓升高。流行病學(xué)調(diào)查，其在全球是僅次于白內(nèi)障的導(dǎo)致視力喪失的主要病因［3-6］。我國青光眼的患病率為1.68%［7］。房水流出障礙導(dǎo)致眼壓增高是本病的主要危險(xiǎn)因素［5-6，8-9］。房水由睫狀突產(chǎn)生，排到眼后房，在晶狀體和虹膜之間向前流動，經(jīng)瞳孔后流到眼前房，再通過小梁網(wǎng)流出前房。小梁網(wǎng)位于角膜周邊的深層，恰好位于前房角的前面，房水通過小梁網(wǎng)后進(jìn)入Schlemm 管，后經(jīng)鞏膜內(nèi)靜脈叢和沿鞏膜緣的淺靜脈從眼內(nèi)排出。正常眼前房角位于虹膜根部、睫狀體前部和鞏膜緣處，其周圍組織呈多空隙的海綿狀結(jié)構(gòu)，即小梁網(wǎng)，其由多層相互交錯排列的小梁板層組成。每一束小梁板層由膠原纖維和覆蓋在其表面的內(nèi)皮細(xì)胞組成，各層小梁網(wǎng)層間的小孔交錯排列。圍繞前房角有一環(huán)形的結(jié)構(gòu)，即Schlemm 管，其外側(cè)為鞏膜包繞，且有25 ～35 條集合管與鞏膜內(nèi)靜脈相通，內(nèi)側(cè)與小梁連接，管壁也被覆單層內(nèi)皮細(xì)胞。眼房水外流不暢主要來自于小梁、近管結(jié)締組織和Schlemm 管內(nèi)皮細(xì)胞病變［10］。如果房水外流受阻，在眼內(nèi)聚集，就可造成眼內(nèi)壓升高和青光眼形成。青光眼分為先天性青光眼、原發(fā)性青光眼和繼發(fā)性青光眼，原發(fā)性和繼發(fā)性青光眼又分為開角型和閉角型青光眼。先天性青光眼（congenital glaucoma）是因眼部發(fā)育異常使得眼房角結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，是一種常染色體隱性遺傳病。原發(fā)性青光眼（primary glaucoma）是由未知的可引起房水流出阻滯和病理性眼壓增高的眼內(nèi)疾病所致的青光眼，主要包括：閉角型青光眼、開角型青光眼、正常眼壓性青光眼、分泌過多性青光眼等。繼發(fā)性青光眼（secondary glaucoma）是由于其他眼部或全身性疾病引起的青光眼，原因主要包括外傷、腫瘤、炎癥、畸形及出血等。繼發(fā)性青光眼除了眼壓增高這一危險(xiǎn)因素外，還有本身存在的較為嚴(yán)重的原發(fā)病變，因此病情復(fù)雜，預(yù)后也較差。筆者診斷的1 例80 歲的患者，因眼內(nèi)炎癥、膿腫，引起眼壓升高致使眼球自發(fā)性出血破裂。無論何種類型和病因的青光眼，在經(jīng)過不同的病程后，升高的眼內(nèi)壓會對眼內(nèi)組織造成損傷，都會產(chǎn)生某種程度的變性、萎縮，存在一些共同類似的基本病變。總結(jié)青光眼的主要診斷要點(diǎn)如下：1）前房角開放/閉塞，小梁網(wǎng)致密硬化，Schlemm 管狹窄；2）視盤凹陷擴(kuò)大、加深，視神經(jīng)、視盤萎縮，虹膜輕度萎縮，有時視盤表面有神經(jīng)膠質(zhì)增生，由于膠質(zhì)增生，引起視盤陷凹不顯，可導(dǎo)致漏診或誤診；3）繼發(fā)性青光眼的各種病因，如不同組織的炎癥、膿腫、腫瘤、畸形及出血；4）伴有虹膜、角膜、玻璃體和晶狀體的病變。

筆者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤占眼部疾病的首位，惡性腫瘤以基底細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤為主；其次為炎癥和各種囊腫，分列第二和第三位。病情比較復(fù)雜、診斷有一定難度的病變是青光眼，因此，根據(jù)實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)，筆者制定了相應(yīng)的診斷要點(diǎn)。