李建飛，楊在平，曹清香，李 慧，溫茂清，黃春輝

(贛縣區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 贛縣 341100)

開顱時(shí)頭皮止血方法很多，頭皮夾作為神經(jīng)外科顱腦幕上手術(shù)常用止血工具之一，使用頻率極高[1]。之前我們開顱時(shí)連續(xù)緊密上頭皮夾，關(guān)顱時(shí)間斷縫合帽狀腱膜，頭皮間斷常規(guī)對(duì)合縫合，發(fā)現(xiàn)部分開顱手術(shù)患者術(shù)后頭皮愈合不良，表皮壞死，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)以及增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，另外疤痕明顯,甚至出現(xiàn)疤痕愈合導(dǎo)致頭發(fā)難以生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的美觀，造成患者心理陰影。本文通過部分臨床病例觀察，我們發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)后頭皮切開愈合與我們術(shù)中頭皮夾的使用方式及開顱時(shí)的止血方式有關(guān)。我們通過改良使用頭皮夾聯(lián)合緊繃法在開顱手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)頭皮愈合情況大大改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2018年8月之前收治開顱手術(shù)患者49例為對(duì)照組，其中男33例，女16 例，年齡15～82歲，平均(55.84±15.014)歲，采用傳統(tǒng)上頭皮夾開顱。2018年8月～2019年1月收治開顱手術(shù)患者35例為試驗(yàn)組，其中男20例，女15例，年齡7～83歲，平均( 53.49±16.352)歲，改良使用頭皮夾聯(lián)合緊繃法開顱。兩組年齡、性別、顱內(nèi)血腫量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)患者均需行開顱手術(shù)，并排除糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病等影響術(shù)口愈合的因素。

1.3治療方案對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱方式，采用切頭皮時(shí)使用不間斷上頭皮夾，無需助手緊繃頭皮，術(shù)口亦不覆蓋紗塊(圖1)。試驗(yàn)組開顱時(shí)助手與主刀同時(shí)向本側(cè)繃緊頭皮，直至切口無明顯滲血，明顯活動(dòng)性出血予以低功率雙極電凝止血，切口同時(shí)全程覆蓋小紗塊，進(jìn)一步減少滲血，并好在于術(shù)后去除頭皮夾時(shí)對(duì)切口緣不會(huì)造成損傷，采取間斷上頭皮夾，相鄰間隔約1～1.5 cm(圖2)。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，我們將頭皮夾取下異位重上的方法，關(guān)顱時(shí)試驗(yàn)組及對(duì)照組均使用間斷縫合帽狀腱膜，頭皮間斷常規(guī)對(duì)合縫合手術(shù)切口。術(shù)后均及時(shí)換藥。

圖1 連續(xù)上頭皮夾 圖2 間斷上頭皮夾

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組49例患者中，36例患者術(shù)口愈合良好，呈甲級(jí)愈合，其中9例患者出現(xiàn)頭皮表皮及全層頭皮不同程度壞死，呈痂下愈合，拆線后仍需長(zhǎng)期換藥，逐步清除痂皮組織，4例患者出現(xiàn)延遲愈合，疤痕明顯。試驗(yàn)組中，32例患者呈甲級(jí)愈合，其中3例患者出現(xiàn)術(shù)口表皮不同程度壞死，未出現(xiàn)全層頭皮壞死現(xiàn)象，壞死程度較對(duì)照組明顯減輕(P<0.05)。

3 討 論

開顱是顱腦外科手術(shù)的基本技術(shù)，是神經(jīng)外科疾病手術(shù)診療的必由之路，其中切開頭皮是手術(shù)第一步，而頭皮血運(yùn)保護(hù)以及皮膚血運(yùn)良好與否，直接關(guān)系到頭皮愈合，并由于頭皮缺血壞死引發(fā)皮膚感染甚至顱內(nèi)感染的可能，由于頭皮血運(yùn)豐富，故而在開顱的過程中如何保持出血較少，維持清潔的術(shù)野，又要保護(hù)局部血運(yùn)是神經(jīng)外科工作者經(jīng)常面臨的問題。

我國(guó)神經(jīng)外科專業(yè)人員對(duì)頭皮止血方面做了諸多富有成效的研究及探索，作為神經(jīng)外科顱腦手術(shù)頭皮出血的歷程，從最初的止血鉗止血、單極電凝止血到雙極電凝止血、有部分單位行生理鹽水+腎上腺素+局麻藥物局部皮下注射達(dá)到暫時(shí)收縮血管減少出血[2]、術(shù)中采用聯(lián)合止血藥物[3]、頭皮夾止血等歷程。從此歷程可以看出止血鉗止血是當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件及設(shè)備所限，但止血鉗止血的理念是靠并排的止血鉗鉗夾帽狀腱膜并鉗夾止血點(diǎn)，靠切開頭皮反向牽拉達(dá)到暫時(shí)止血目的;單極電凝止血存在止血易結(jié)痂，止血點(diǎn)不精確等缺點(diǎn);雙極電凝止血大大改善了單極的缺陷，能對(duì)止血點(diǎn)精準(zhǔn)控制并止血，但對(duì)皮下滲血存在不足;頭皮夾止血是目前開顱普遍使用方法，此方法在減少出血，控制術(shù)區(qū)良好視野方面帶來了很大的革新，但根據(jù)目前我們臨床觀察因頭皮夾存在的一些使用技巧及本身缺陷導(dǎo)致有時(shí)開顱術(shù)后患者出現(xiàn)頭皮缺血，壞死，導(dǎo)致切口愈合不良情況。

我們采用改良使用頭皮夾聯(lián)合緊繃頭皮法，從本組數(shù)據(jù)結(jié)果看出，32例患者呈甲級(jí)愈合，其中3例患者出現(xiàn)術(shù)口表皮不同程度壞死，未出現(xiàn)全層頭皮壞死現(xiàn)象，壞死程度較對(duì)照組明顯減輕。我們分析：①目前市面上常規(guī)使用的頭皮夾均是無法控制壓力的設(shè)計(jì)，如果長(zhǎng)時(shí)間對(duì)頭皮壓迫勢(shì)必導(dǎo)致血運(yùn)不良，我們此組的應(yīng)用從連續(xù)上夾到間斷上夾，最大限度減少頭皮夾壓迫范圍，在切開頭皮后在保證最大限度無血情況下，減少對(duì)頭皮壓迫的范圍，使得血運(yùn)得到改善，有效增加切口愈合，減少瘢痕；②我們預(yù)估手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)的患者(關(guān)于具體應(yīng)該多少時(shí)間，目前暫無定論，此組是我們參照自身病歷觀察的結(jié)果),我們將頭皮夾重新取下異位重上使得壓迫較久血管能夠得到充分緩解壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到切口良性愈合的目的。③我們?cè)谇虚_頭皮后用低功率雙極電凝將活動(dòng)性出血精準(zhǔn)止血后，改進(jìn)將紗塊覆蓋切口，再將頭皮夾間斷上夾，起到了保護(hù)創(chuàng)面，減少污染，減少切口暴露時(shí)間，有效預(yù)防切口感染。而關(guān)顱時(shí)去除頭皮夾的移除方法不同對(duì)頭皮愈合有一定影響[4]，因此，我們?cè)谌コ^皮夾時(shí)可減少頭皮夾對(duì)頭皮組織的摩擦損傷，達(dá)到最大限度的保護(hù)創(chuàng)面效果。④借鑒了頭皮反向牽拉止血的想法，術(shù)者及助手分別用自己的手將切開一段頭皮后(2～3 cm)牽向本方一側(cè)并繃緊，有頭皮動(dòng)脈活動(dòng)性出血給予低功率雙極電凝，使得皮膚滲血明顯減少，達(dá)到術(shù)野無血的目的，此方法的優(yōu)點(diǎn)在于可以完全由術(shù)者控制頭皮緊繃力度以達(dá)到切口無滲血的目的，避免了長(zhǎng)時(shí)間固定牽拉對(duì)血運(yùn)的影響。

綜上所述，改良使用頭皮夾聯(lián)合緊繃頭皮法可達(dá)到改善頭皮血供，促進(jìn)切口愈合，減少瘢痕，控制術(shù)中出血的目的，雖然目前我們?nèi)虢M的病例有限，并且也有觀點(diǎn)提出去除頭皮夾無出血開顱技術(shù)[5]，但我們發(fā)現(xiàn)在基層需要大范圍切開頭皮的情況下，我們現(xiàn)在的改良技術(shù)能達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，保護(hù)創(chuàng)面的目的。