王麗紅 肖 非

（北京師范大學(xué)教育學(xué)部特殊教育研究所 北京 100875）

一、問題提出

在中國，ADHD 的總體出現(xiàn)率約為3%-6%，[1]且男童明顯高于女童。依據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示在校小學(xué)人數(shù)為10093.7萬，[2]同比例估算，我國僅小學(xué)階段的ADHD兒童數(shù)量約為454萬。由于到小學(xué)后，學(xué)習(xí)情境對于兒童的注意力要求較之幼兒園有所提高，所以絕大多數(shù)ADHD兒童才被注意到，[3]故目前我國相當(dāng)一部分ADHD兒童在普通教育體系中隨班就讀。而ADHD 兒童在課堂上無法靜坐、認(rèn)真聽課、甚至以難以想象的方式擾亂課堂，都會導(dǎo)致教師在教學(xué)和管理學(xué)生上面臨各種挑戰(zhàn)。[4]

本研究在融合教育環(huán)境中，針對一名ADHD兒童，從其微系統(tǒng)（個體自身）和中間系統(tǒng)（家庭、學(xué)校）中去探究造成其問題行為原因，并綜合運用游戲治療、感統(tǒng)訓(xùn)練、行為干預(yù)等方式對其進行有針對性的教育干預(yù)，同時改善生態(tài)環(huán)境系統(tǒng)中的失衡因素，促使個案更好地融入學(xué)校生活中。

二、研究過程

（一）理論基礎(chǔ)。本研究的理論基礎(chǔ)是人類發(fā)展生態(tài)學(xué)理論，該理論認(rèn)為個體發(fā)展的生態(tài)環(huán)境由若干鑲嵌在一起的系統(tǒng)組成。宏系統(tǒng)會影響到外層系統(tǒng)（指個體并未直接參與但對個人有著影響的環(huán)境），進而影響到個體生態(tài)系統(tǒng)中的微系統(tǒng)（即個體在環(huán)境中直接體驗著的環(huán)境）和中間系統(tǒng)（指個體直接參與的微系統(tǒng)之間的聯(lián)系與相互影響）。[5]對于ADHD兒童而言，本研究從ADHD兒童所處的微系統(tǒng)和中間系統(tǒng)入手，通過改善個案所處的生態(tài)環(huán)境中的失衡因素來改善問題。

（二）干預(yù)方法。本研究采用個案研究法，選擇一例典型的ADHD兒童案例，以了解問題、解決問題，幫助家長和老師解決教育困擾為目的。通過深入地調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童問題的主要原因，結(jié)合教師與家長的教育期待，制定初步的教育干預(yù)計劃，綜合運用游戲治療、感統(tǒng)訓(xùn)練、沙盤活動、認(rèn)知干預(yù)等方法對兒童、相關(guān)教師和家長開展干預(yù)，促使兒童的行為得到改善，能更好地融入學(xué)校的各類活動中。[6]

1.研究對象的選取與介紹?；趯W(xué)校推薦、家長自愿的條件下，本研究選取了北京市某小學(xué)已被北京兒童醫(yī)院確診為以注意力缺陷為主型ADHD的一名7歲的女童小Y，她的醫(yī)院診斷結(jié)果報告為：瑞文測試聯(lián)合型測試報告：遲鈍，智商中下；《中國修訂韋氏兒童智力量表（C-WISC）》言語智商：85；操作智商：80；全量表智商：81。

2.開展過程。于2018年4月5日至2018年6月30日對小Y、小Y家長及其相關(guān)的幾位教師、展開如下工作：干預(yù)前評估——制定方案并干預(yù)——干預(yù)后評估——結(jié)果整理與分析——總結(jié)與討論。

三、干預(yù)前評估

干預(yù)前的評估以《Conners氏教師用量表》（教師填寫）和《兒童行為量表（CBCL）》（家長填寫）作為評估工具，輔以教師訪談、家長問答（家長填寫）、學(xué)生觀察（課堂外參與式觀察、訪談與課堂非參與式觀察），分析小Y在多動、社交、學(xué)校等方面的表現(xiàn)，確定學(xué)生需要干預(yù)的行為及教師與家長需要的支持。

（一）量表數(shù)據(jù)及課堂觀察評估。小Y的教師量表數(shù)據(jù)顯示其在品行問題、多動、不注意-被動及多動指數(shù)中中的得分均超出常模較多，表明她注意力易分散、情緒不穩(wěn)定、經(jīng)常與人沖突、主動性較差、缺乏主見且存在明顯多動傾向；家長量表顯示其社交情況得分低于常模，表明其在社交表現(xiàn)上存在一些問題。結(jié)合小Y的一節(jié)課的觀察記錄也發(fā)現(xiàn)其在課堂中注意力持久時間較短，存在多次翻動?xùn)|西、玩筆、扭動不安、回答問題沖動等行為。

（二）教師及家長訪談。

1.教師對小Y 的觀念及態(tài)度。其一，關(guān)注雖多，理解不夠。教師對于小Y的關(guān)注度較高，但對于小Y課堂上表現(xiàn)出的較多注意力分散行為表示不理解。G老師（班主任兼數(shù)學(xué)老師）談到：“小Y在班里和其他同學(xué)相比，很不一樣，平時費的心會多一些，但是感覺事倍功半。小Y最大的問題就是上課注意力不集中，以及在教室特別喜歡跑、追、跳、喊。有比較明顯與人交往意愿，但不太會使用恰當(dāng)方式與人交好。我就不太理解她為什么要干擾其他學(xué)生，對她經(jīng)常很頭疼?！盠老師（語文教師）談到：“小Y 上課經(jīng)常玩弄尺子、橡皮等玩具，有時還會干擾同學(xué)，同學(xué)們對她還是比較友善的，她也很喜歡和同學(xué)們交往，但就是行為比較沖動，有時讓別人覺得太兇猛。”J老師（資源教師）談到：“小Y還是挺聽話的一個孩子，就是做事情比較容易沖動，不分場合地頻繁跑跳。”

其二，要求嚴(yán)厲，責(zé)罵較多。小Y 的班主任G 老師是一位有經(jīng)驗的老教師，對于學(xué)生的要求較為嚴(yán)格。她談到：“小Y比較聽話，能努力按要求做，我平時呢，對孩子們都會嚴(yán)格要求，比如要求他們上課必須坐端正認(rèn)真聽講。但是小Y比起其他孩子狀況就差很多，導(dǎo)致我很多時候責(zé)備小Y，希望她可以盡快跟上班里其他孩子的節(jié)奏。”

2.家長對小Y 的觀念及態(tài)度。小Y 父母關(guān)系不十分融洽，小Y主要與母親關(guān)系較為親密，小Y是家中獨生女，和母親同住。小Y母親對小Y期待較高，要求嚴(yán)格，母親談到“孩子注意力問題從小就有，其次就是情緒表達上，不太會用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_情緒，做事容易沖動，很喜歡跑、跳、喊，希望老師們可以對她的注意力以及情緒表達多關(guān)注，在管教方式上主要是講道理、著急會打。很多時候?qū)τ谒膯栴}不知道怎么處理，小Y曾經(jīng)接受過一段時間的感統(tǒng)訓(xùn)練還服用過為期兩個月，每日3次的安靜劑類的中藥。但是我相信我的孩子智力沒有任何問題，就是注意力差一點，所以導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績不好?！?/p>

3.同伴對小Y的觀念及態(tài)度。據(jù)教師反應(yīng)，同學(xué)們對于小Y的態(tài)度較為友好，盡管小Y的跑、跳等沖動行為偶爾會干擾同學(xué)，但是通常情況下小Y和同學(xué)們相處還算愉快。

（三）綜合分析。小Y現(xiàn)階段主要存在注意力持久時間短、較多注意力分散行為及情緒表達方式欠合理的問題。小Y在注意力及情緒行為表達上出現(xiàn)問題的原因，從其所處微系統(tǒng)和中間系統(tǒng)入手分析。首先，小Y 本身由于被確診為ADHD，本身機體的因素導(dǎo)致其注意力難以集中。其次，小Y的周圍生態(tài)環(huán)境存在一定失衡，主要體現(xiàn)在教師及家長對于小Y能力與小Y要求不匹配的問題上，對于小Y的注意力分散及跑、跳等情緒表達行為表示不滿及不解，對于小Y問題出現(xiàn)時的回應(yīng)方式上也欠妥當(dāng)，小Y并未養(yǎng)成良好的注意力及情緒表達習(xí)慣。

四、制定方案并干預(yù)

國內(nèi)外對注意缺陷多動癥兒童在心理治療上主要采用的是行為療法或認(rèn)知行為療法。[7]行為療法通過某些程序矯正或消除不良行為，塑造或強化積極行為。[8]也有研究證明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、游戲治療也可改善ADHD兒童注意力及多動癥狀。[9-10]本研究基于評估結(jié)果的分析，為小Y 制定了個別輔導(dǎo)方案，此外也對小Y的班主任G老師、語文任課教師L老師、資源教師J老師以及小Y母親進行指導(dǎo)，整體形成如下運作模式圖。

圖1 小Y的融合教育干預(yù)具體運作模式

（一）對小Y的個別輔導(dǎo)。

表1 小Y行為干預(yù)目標(biāo)

對小Y的個別干預(yù)主要分為三個階段：

1.第一階段（2018.04—2018.05）。該階段干預(yù)進行3次，每次1小時。干預(yù)方式采用抽離式干預(yù)，運用游戲（鏡面模仿、舒爾特方格游戲、視覺追蹤表游戲等）、繪畫及練習(xí)手段。干預(yù)內(nèi)容為與小Y建立友好的干預(yù)關(guān)系；進行舒爾特方格的練習(xí)及成語故事及古詩的復(fù)述。此外，3次干預(yù)過程中小Y較為配合，在游戲環(huán)節(jié)表現(xiàn)出較高興趣，據(jù)班主任G老師反應(yīng)“小Y可喜歡上干預(yù)課了，經(jīng)常問我什么時候上干預(yù)課”；小Y 共做了5 次舒爾特方格，成績分別為：1′49″、1′51″、1′45″、1′50″、1′45″；對《靜夜思》《春曉》兩首古詩及專心致志、伯樂相馬兩則成語進行了復(fù)述練習(xí)。

2.第二階段（2018.05—2018.06）。該階段干預(yù)進行4次，每次1 小時。對小Y 進行抽離+隨堂干預(yù)，運用練習(xí)、游戲（舒爾特方格、感統(tǒng)訓(xùn)練、沙盤游戲等）他人提醒及自我暗示手段。干預(yù)內(nèi)容為進行舒爾特方格的練習(xí)；進行感覺統(tǒng)合+成語故事/古詩復(fù)述練習(xí)；隨堂干預(yù)時提醒小Y 上課時玩弄玩具及課間在教室內(nèi)的跑、跳等行為，同時請小Y自我暗示每次做動作之前輕一點，慢一點。由于前期關(guān)系鋪墊較為順利，4次干預(yù)過程中小Y積極性普遍較高；小Y共做了8次舒爾特方格，成績分別為：1′13″、1′29″、1′27″、1′14″、1′28″、1′18″、1′05″、1′03″；通過坐在獨角凳上的方式讓小Y完成了《尋隱者不遇》《村居》《所見》《小池》四首古詩及亡羊補牢、三心二意兩則成語進行了復(fù)述練習(xí)；通過兩次沙盤游戲活動，引導(dǎo)小Y進行合理的情緒表達；隨堂干預(yù)時在提醒下小Y玩弄文具的次數(shù)有所減少，東張西望情況也有所改善，但小Y自我暗示做的欠佳。

3.第三階段（2018.05—2018.06）。該階段干預(yù)進行3次，每次1小時。對小Y進行抽離+隨堂干預(yù)+同伴干預(yù)，采用練習(xí)、游戲（舒爾特方格、靜坐背古詩）他人提醒及自我暗示手段。干預(yù)內(nèi)容為進行舒爾特方格的練習(xí)；進行古詩復(fù)述練習(xí)；隨堂干預(yù)時請小Y同伴提醒其上課時玩弄玩具及課間在教室內(nèi)的跑、跳等行為，同時繼續(xù)請小Y自我暗示每次做動作之前輕一點，慢一點該階段小Y共做了3次舒爾特方格，成績分別為：1′05″、1′04″、1′03″；通過靜坐椅子進行《春曉》《靜夜思》《尋隱者不遇》《村居》《所見》《小池》的復(fù)述練習(xí)；隨堂干預(yù)時，觀察到小Y同桌能主動提醒小Y不要東張西望、玩弄文具，小Y同學(xué)能較為主動地提醒小Y在教室內(nèi)不要亂跑、亂喊；小Y的自我暗示也起到了一定效果，據(jù)班主任G老師說：“有時會聽到小Y碎碎念輕一點，慢一點”。

（二）對教師、家長的指導(dǎo)。通過與G老師、L老師、J老師及小Y母親聊天，與其分享ADHD兒童的特點及與他們相處時需要注意的事項等，讓他們理解小Y注意力分散行為出現(xiàn)的合理性，并嘗試接納小Y 相較與班內(nèi)其他同學(xué)的不同表現(xiàn)，具體做法如下：

其一，兩周1次，每次15分鐘ADHD兒童的特點、表現(xiàn)、成因知識的普及并就小Y表現(xiàn)進行反饋和交流。

其二，幫助理解并接納小Y的待干預(yù)行為。對于小Y的注意力分散及跑、跳等行為的回應(yīng)方式應(yīng)從責(zé)備轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心與提醒。當(dāng)小Y出現(xiàn)上述領(lǐng)域不好行為時，教師及家長應(yīng)控制情緒，少責(zé)備，多關(guān)懷，結(jié)合個別輔導(dǎo)中的進展，提醒小Y進行自我暗示。

其三，要求調(diào)整教育方式，適當(dāng)降低對小Y的教育期待。對于小Y的教學(xué)指導(dǎo)上需多留出時間，對于小Y的表現(xiàn)轉(zhuǎn)變速度期待要降低，不可要求一蹴而就，而是循序漸進、靜待花開。

其四，建議多鼓勵小Y，增強其自信。當(dāng)小Y 在注意力表現(xiàn)及情緒表達行為上有所進步，及時進行肯定，對于小Y要抱有一種正向積極的態(tài)度。

五、研究結(jié)果與分析

干預(yù)結(jié)束后再次以《Conners氏教師用量表》（教師填寫）和《兒童行為量表（CBCL）》（家長填寫）作為評估工具，輔以教師訪談、家長問答（家長填寫）、學(xué)生觀察（課堂外參與式觀察、訪談與課堂非參與式觀察），分析該兒童干預(yù)前后的結(jié)果是否有所不同，以及干預(yù)是否有效。

（一）量表數(shù)據(jù)。

表2 Conner氏教師用量表因子常模（1978）及學(xué)生得分比較

由表2可得，干預(yù)后，教師數(shù)據(jù)顯示小Y在因子I品行問題、因子Ⅱ多動、因子Ⅲ不注意-被動、因子Ⅳ多動指數(shù)上均有下降，說明小Y經(jīng)過干預(yù)后，在注意力及多動方面的表現(xiàn)有一定改善。進一步分析也發(fā)現(xiàn)小Y干預(yù)后的最終得分仍然高于常模，表明小Y依舊可能存在多動、與人沖突、發(fā)脾氣等行為。

表3 兒童行為量表（CBCL）常模及學(xué)生得分比較

由表3可得，干預(yù)后，家長認(rèn)為小Y在活動情況方面有明顯進步，在學(xué)校的活動量可能明顯減少。

（二）課堂觀察。

表4 課堂觀察記錄（2018-06-28）

由表4可知，經(jīng)過干預(yù)后，小Y的課堂注意力持久時間由原來的15分鐘增加到了25分鐘，在課堂上玩筆、東張西望等注意力分散行為也有一定程度的減少。

（三）教師及家長訪談。

1.逐漸理解小Y。隨著干預(yù)的逐漸開展，教師及家長對于小Y多了許多理解和支持。如G老師談到：“和王老師您聊了很多之后，我現(xiàn)在越來越能包容小Y在課堂上出現(xiàn)的玩筆、東張西望這些注意力分散行為了，因為我比較能理解她的行為特點了，然后當(dāng)我顯得不那么在意不那么生氣時，反而小Y會自我控制，（注意力分散行為）減少了好多。”L老師談到：“小Y語文課背古詩，我現(xiàn)在不會要求她一定要端端正正坐著，發(fā)現(xiàn)她稍微動一動狀態(tài)其實更好。”小Y媽媽談到：“我現(xiàn)在心態(tài)穩(wěn)一些了，不那么著急看到她的進步，我慢慢陪著她，去引導(dǎo)她，慢慢進步我覺得她狀態(tài)也好，我狀態(tài)也好。”

2.看到學(xué)生進步。干預(yù)后的簡單訪談中了解到教師和家長對小Y進步的肯定。言談中G老師：“小Y現(xiàn)在好多了，上課能坐住了，不會再有隨意下座位的狀況。另外呢，回答問題的積極性也一直很高，就是有時候理解力不太行，答非所問?！盠老師：“（1）現(xiàn)在小Y比干預(yù)之前有所進步，主要體現(xiàn)在上課聽講方面，干擾同學(xué)的行為明顯減少了，上課聽講時間也增加了；（2）就是做事還是容易著急，容易沖動；（3）情緒控制方面感覺比之前有所進步，跑追跳次數(shù)少了一點；（4）希望下學(xué)期小Y可以繼續(xù)接受干預(yù)，變得更好。”J老師：“聽小Y班主任反映，她特別喜歡上王老師的干預(yù)課程，每周都特別期待周一的上課呢”孩子經(jīng)過干預(yù)后也有一定進步?！毙媽媽：“感覺孩子沒有之前那么沖動了，變穩(wěn)重了一些?！?/p>

（四）綜合分析。對小Y的干預(yù)共進行了10次，每次約1小時，對小Y教師和家長進行了5次指導(dǎo)，約2小時，總體持續(xù)時長近3個月。在干預(yù)過程中，主要包括兩方面：

其一，以小Y為主體，對其進行個別輔導(dǎo)，主要采用了抽離+隨堂干預(yù)模式，運用游戲、感統(tǒng)訓(xùn)練等方式開展了舒爾特方格、視覺追蹤表、獨腳凳靜坐背古詩、復(fù)述成語故事等活動。

其二，對小Y的外部環(huán)境進行干預(yù)，主要是針對相關(guān)教師以及小Y母親對小Y的觀念、態(tài)度及教育方式等進行指導(dǎo)建議。

最終，通過量表數(shù)據(jù)、課堂觀察記錄及家長和教師訪談記錄綜合分析，一方面小Y經(jīng)過干預(yù)后，在注意力和情緒行為表達兩方面的表現(xiàn)情況相較于干預(yù)前有較大進步；另一方面，小Y的外部生態(tài)環(huán)境質(zhì)量得到了一定提升，小Y教師及家長對小Y的理解與包容增加。

六、總結(jié)與討論

（一）教師和家長需正向看待ADHD兒童行為，給予更多理解和包容。對于普通教師和家長來說，并未接受過關(guān)于ADHD兒童教育的相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，故而對ADHD兒童的障礙特征和表現(xiàn)行為缺乏足夠的理解，ADHD兒童在課堂上無法靜坐并認(rèn)真聽課、在家愛亂動亂跑的行為都導(dǎo)致教師和家長在教育上面臨各種挑戰(zhàn)。[11]本研究中的教師和家長對小Y的諸多行為從開始的不理解轉(zhuǎn)變?yōu)楹竺娴陌莺驼蛑С?，促使了小Y 的進步。Harpin 曾指出，針對ADHD 兒童，需要從兒童早期被診斷發(fā)現(xiàn)后就聯(lián)合家庭學(xué)校的共同合作力量并采用多種方式治療，否則ADHD兒童很可能在他整個生命中都會屢遭嚴(yán)重困難，包括學(xué)業(yè)困難，藥物濫用，社會關(guān)系不良等問題。[12]相關(guān)研究也指出教師與家長應(yīng)對兒童提供更多理解和支持，正向看待ADHD兒童的行為，對于行為的回應(yīng)方式應(yīng)從單一的消除行為問題轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣虻男袨橹С?。[13]

（二）開展具有針對性的合理教育干預(yù)，可以促進ADHD兒童的發(fā)展。本案例中的小Y經(jīng)過干預(yù)，在注意力及情緒行為表達上得到明顯進步，符合相關(guān)研究中指出的ADHD并非終身，針對ADHD兒童的不合理發(fā)展?fàn)顟B(tài)，使用針對性的合理的治療或干預(yù)方法能夠幫助兒童更好地適應(yīng)學(xué)校生活。[14]其次，在進行ADHD 兒童的教育干預(yù)前，應(yīng)基于對兒童的仔細觀察，與家長和教師共同商議，為ADHD兒童制定具有針對性的教育干預(yù)目標(biāo)，采取合理的教育方案并執(zhí)行。再次，對ADHD兒童的干預(yù)在條件允許范圍內(nèi)，應(yīng)是持久、延續(xù)的，干預(yù)時間的長短會決定干預(yù)效果的顯著與否。在本研究中干預(yù)時間有限，僅進行了共10小時，個案的注意力及情緒行為表達還有較大空間可提升。

（三）發(fā)揮融合教育優(yōu)勢，為ADHD兒童發(fā)展提供全面支持。本研究中聯(lián)合了家長、教師的力量，形成了以小Y為中心形成的社會支持分工（見圖2）。

圖2 以小Y為中心形成的社會支持分工圖

但僅有部分教師和小Y母親的參與是不夠的，應(yīng)充分利用融合教育環(huán)境，高質(zhì)量發(fā)展融合教育才能真正為ADHD兒童提供更持久的支持。香港基于融合教育理念自1997年實施的“全校參與”模式，要求做到由校長領(lǐng)導(dǎo)、全員參與、同輩互助、家校合作，[15]有學(xué)者將這種教育模式視為普通學(xué)校的重大教育變革。[16]這種模式強調(diào)融合不僅涉及學(xué)生的安置，更應(yīng)是一次普通學(xué)校全校范圍的系統(tǒng)性變革，可以促進所有學(xué)生的參與，全校積極行為干預(yù)和支持就是一個旨在創(chuàng)造更加積極的學(xué)習(xí)環(huán)境的好例子。[17-18]應(yīng)充分發(fā)揮融合教育環(huán)境的優(yōu)勢，調(diào)動全校甚至更多社會支持，共同持久地為ADHD兒童提供教育支持。