■ 張立斌 馬弗愚 劉 征 鄭雙江 姚云清 孫 萍 呂富榮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“重醫(yī)一院”）在重慶市衛(wèi)生主管部門的主導(dǎo)下，于2013年3月成立以重醫(yī)一院為核心的重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體。成立5年多以來，按照國家醫(yī)改政策走向，結(jié)合地域特點(diǎn)，進(jìn)行了一系列的實(shí)踐和探索。特別是在成立醫(yī)院集團(tuán)、建立醫(yī)共體、打造?？坡?lián)盟和組建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，即建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的4種模式方面進(jìn)行了創(chuàng)新性探索，形成了城市大醫(yī)院幫扶區(qū)縣醫(yī)院，區(qū)縣醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，市-區(qū)、縣-鄉(xiāng)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體，在幫扶基層醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)能力方面取得顯著的成效。

1 政策背景及4種模式確定

國務(wù)院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作安排》提出可通過托管等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。2012年衛(wèi)生部《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作，進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的通知》再次提出，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院可以通過建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團(tuán)、托管等形式，促進(jìn)形成縱向聯(lián)合體和責(zé)任共同體。這進(jìn)一步為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體方向發(fā)展提供了政策導(dǎo)向。2013年3月，原衛(wèi)生部部長陳竺在十二屆全國人大一次會(huì)議上明確指出：醫(yī)改下一步重點(diǎn)是建立“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展出現(xiàn)新一輪高潮[1]。

2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》提出組建醫(yī)療聯(lián)合體。推進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用，建立人才柔性流動(dòng)機(jī)制，輪流到基層服務(wù)。加大對(duì)口幫扶力度，精準(zhǔn)幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置。

2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，2017年6月底前各?。▍^(qū)、市）都要明確推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案，10月底前所有三級(jí)公立醫(yī)院都要啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。到2020年，所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體[2]。

隨著醫(yī)改逐漸深入和各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷探索前進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)4種模式也浮出水面。(1)在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)：在設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市，由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。（2）在縣域主要組建醫(yī)療共同體：重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。（3）跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟：根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢專科資源，以若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力。（4）邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：大力發(fā)展面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率[3]。

2 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式特點(diǎn)分析

2.1 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體2011年3月啟動(dòng)建設(shè)，2013年3月成立重慶市醫(yī)院集團(tuán)，即重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)，是核心醫(yī)院重醫(yī)一院與5所托管醫(yī)院以部分經(jīng)營管理權(quán)為紐帶組成的松散型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織。核心醫(yī)院對(duì)各托管醫(yī)院在管理和技術(shù)方面給予幫扶，在經(jīng)營上給予指導(dǎo)，輸出人才、技術(shù)和管理。不改變各托管醫(yī)院原有的組織架構(gòu)、人事關(guān)系、資產(chǎn)屬性、債權(quán)債務(wù)關(guān)系和屬地化管理模式[1]。經(jīng)過近5年的發(fā)展建設(shè)，2017年底形成1+3+15+5醫(yī)聯(lián)體格局，即1所核心醫(yī)院（院本部），3所直屬分院，15所本市托管醫(yī)院，5所省外托管醫(yī)院。其中5所省外醫(yī)院，北至陜西渭南市人民醫(yī)院和富平縣人民醫(yī)院，南至海南省萬寧市人民醫(yī)院，西至西藏昌都市人民醫(yī)院和新疆石河子人民醫(yī)院，在重慶市內(nèi)和全國形成了一個(gè)立體醫(yī)聯(lián)體。

成立醫(yī)聯(lián)體首要目標(biāo)是提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。隨著探索和實(shí)踐的深入，逐漸調(diào)整定位為：擴(kuò)大輻射范圍，建立城市大醫(yī)院-區(qū)縣醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)）逐級(jí)幫扶構(gòu)架，即分層級(jí)建設(shè)重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)，區(qū)縣醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織模式；定性為：結(jié)成服務(wù)共同體，責(zé)任共同體，利益共同體和管理共同體。重醫(yī)一院現(xiàn)已建立了?？坡?lián)盟21個(gè)，托管醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)179個(gè)；遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)160所，涵蓋重慶市36個(gè)區(qū)縣，其中基層、偏遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)140所。

2.2 模式一：重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)

（1）幫扶思路、目標(biāo)目的、考核指標(biāo)明確。重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)幫扶總體思路：培養(yǎng)和留下一支隊(duì)伍，核心是可持續(xù)發(fā)展的根本，把幫扶縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院作為自己的責(zé)任和使命，堅(jiān)持大型公立醫(yī)院的公益性，全面提升縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院技術(shù)、管理和服務(wù)水平。幫扶目標(biāo)目的是幫助縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，全面提高其整體服務(wù)能力和管理水平。明確幫扶的考核指標(biāo)：原國家衛(wèi)生計(jì)生委“等級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”（2011年版）。

（2）培訓(xùn)基層人才采取“三三三”“一對(duì)一”模式。集團(tuán)堅(jiān)持“請(qǐng)上來，走下去”原則，對(duì)縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院管理及業(yè)務(wù)人員突出“三開放”“三培訓(xùn)”“三團(tuán)隊(duì)”，進(jìn)行全方位、免費(fèi)、隨時(shí)培訓(xùn)?！叭_放”：即開放管理、開放技術(shù)、開放人才培養(yǎng)；“三培訓(xùn)”：即培訓(xùn)中層干部（科主任等）、技術(shù)骨干、住院醫(yī)師；“三團(tuán)隊(duì)”：即專項(xiàng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、臨床科室團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院團(tuán)隊(duì)；采取“科室對(duì)科室、師帶徒、一對(duì)一”幫扶形式，即科室與科室、專家與學(xué)徒，有針對(duì)性地結(jié)成對(duì)子，保證培訓(xùn)效果和長期固化指導(dǎo)渠道；遵循“免費(fèi)”和“隨時(shí)”原則，針對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)修時(shí)間太長、排隊(duì)等候時(shí)間較長，采取隨時(shí)、短期、多次的培訓(xùn)方式[4]。

（3）幫扶質(zhì)量實(shí)行“七個(gè)一體化”。即持續(xù)強(qiáng)化管理運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范一體化；持續(xù)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)一體化；持續(xù)實(shí)現(xiàn)信息資源共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)字信息一體化；持續(xù)堅(jiān)持業(yè)務(wù)技術(shù)帶動(dòng)，實(shí)現(xiàn)專家團(tuán)隊(duì)資源一體化；持續(xù)提升急診急救能力，實(shí)現(xiàn)急救網(wǎng)絡(luò)一體化；持續(xù)落實(shí)幫扶合作項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)成員單位建設(shè)一體化；持續(xù)改善患者就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院文化建設(shè)一體化。

2.3 模式二：三級(jí)聯(lián)動(dòng)打造醫(yī)共體

（1）定模式建體系。醫(yī)共體實(shí)行集團(tuán)式簽約，即重醫(yī)一院與區(qū)縣醫(yī)院，醫(yī)縣醫(yī)院又與街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)）簽約形成醫(yī)共體。三級(jí)聯(lián)動(dòng)形成“三師共管”，即市-區(qū)-鄉(xiāng)三級(jí)，?？漆t(yī)師-全科醫(yī)師-公衛(wèi)醫(yī)師三師，規(guī)范對(duì)慢性病的管理。

（2）明職責(zé)強(qiáng)規(guī)范。建立醫(yī)共體三級(jí)機(jī)構(gòu)：即市級(jí)為重醫(yī)一院，區(qū)級(jí)為區(qū)縣醫(yī)院，街鎮(zhèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)）；三級(jí)人員：市級(jí)為首席專家，區(qū)級(jí)為指導(dǎo)專家，街鎮(zhèn)為全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。倡導(dǎo)街鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部齊抓共管，領(lǐng)導(dǎo)掛片督導(dǎo)、職能部門指導(dǎo)，“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的家庭醫(yī)生責(zé)任制。醫(yī)共體實(shí)行“五統(tǒng)一”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，即統(tǒng)一文明用語，統(tǒng)一著裝工作牌，統(tǒng)一服務(wù)流程，統(tǒng)一服務(wù)要求，統(tǒng)一出診裝備。

（3）強(qiáng)行動(dòng)促個(gè)性。醫(yī)共體采取全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)以及預(yù)約服務(wù)等多種服務(wù)形式，鼓勵(lì)采取各具特色的個(gè)性化服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化服務(wù)，如優(yōu)先保障三級(jí)醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位、暢通綠色轉(zhuǎn)診通道以及保障藥物配送等。

2.4 模式三：跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)

重醫(yī)一院于2015年10月在國內(nèi)較早成立?？坡?lián)盟。截至2018年6月，醫(yī)院已成立21個(gè)?？坡?lián)盟，覆蓋重慶、四川、貴州、云南、西藏、新疆、陜西、湖北、廣東和海南10個(gè)省（直轄市、自治區(qū)）。

（1）規(guī)范章程、原則和目標(biāo)。重醫(yī)一院?？坡?lián)盟是本著自愿加入原則組成的非營利性?？平M織。建立?？坡?lián)盟的任務(wù)下達(dá)到臨床科室，集中統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)定以下科室原則上應(yīng)建立?？坡?lián)盟：國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、國家臨床重點(diǎn)?？扑诳剖?，國家級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)主委、副主委、會(huì)長、副會(huì)長所在科室，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)主委或重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長所在科室，專科實(shí)力雄厚的科室。明確?？坡?lián)盟基本原則、目標(biāo)、基本運(yùn)行事項(xiàng)，統(tǒng)一?？坡?lián)盟邀請(qǐng)函、協(xié)議、組織架構(gòu)和牌匾模板。有章程，有專門的日常管理機(jī)構(gòu)和管理職責(zé)。堅(jiān)持資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、合作共贏、平等互利原則。目標(biāo)是搭建資源共享的?？坡?lián)盟平臺(tái)，建立規(guī)范、同質(zhì)的診療體系，加強(qiáng)專科間的交流協(xié)作，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)，加大適宜技術(shù)推廣，促進(jìn)診療水平的提升和臨床研究開展，促進(jìn)重慶市或區(qū)域重大疾病救治能力提升，助力分級(jí)診療實(shí)施。

（2）明確權(quán)利、義務(wù)及獎(jiǎng)懲。重醫(yī)一院主持并引導(dǎo)成立聯(lián)盟理事會(huì)，主持并完善聯(lián)盟的工作制度建設(shè)和監(jiān)督考核；推動(dòng)重慶市及區(qū)域?qū)？漆t(yī)療、教學(xué)、科研和管理水平整體提升，優(yōu)先為聯(lián)盟成員單位提供雙向轉(zhuǎn)診和咨詢服務(wù)，提供轉(zhuǎn)診綠色通道和技術(shù)支持；利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)搭建快捷、高效、規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診、講課、教學(xué)查房病例討論和學(xué)術(shù)交流網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；積極推廣適宜技術(shù)，為成員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目提供技術(shù)支持；優(yōu)先提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，為成員醫(yī)、護(hù)、技短期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、現(xiàn)場觀摩等提供便利條件；牽頭開展多中心臨床研究，指導(dǎo)成員科研項(xiàng)目申報(bào)與臨床研究；利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立公眾號(hào)、論壇等多種方式促進(jìn)各聯(lián)盟成員單位間互動(dòng)與交流。為推動(dòng)專科聯(lián)盟發(fā)揮實(shí)效，切實(shí)提升區(qū)域?qū)？浦卮蠹膊【戎文芰?，醫(yī)院設(shè)立了專科聯(lián)盟考評(píng)指標(biāo)體系，給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，并設(shè)立年度專項(xiàng)獎(jiǎng)。

2.5 模式四：遠(yuǎn)程協(xié)作醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)（網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）

重醫(yī)一院早在1995年開始探索遠(yuǎn)程教學(xué)活動(dòng)。經(jīng)過近8年多的集中發(fā)展，醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心以VPN專線網(wǎng)絡(luò)連接合作醫(yī)院最多達(dá)160所（2018年嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機(jī)制，數(shù)量動(dòng)態(tài)變化），涵蓋重慶市36個(gè)區(qū)縣，輻射川、黔、瓊、藏，其中基層、邊遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)140所，成為重慶市輻射最廣的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

（1）完善組織管理協(xié)作制度。成立了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組。制定并完善了一系列遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)管理制度、流程規(guī)范和運(yùn)行方案，不斷修訂合作協(xié)議，加強(qiáng)合作監(jiān)督，規(guī)定了遠(yuǎn)程協(xié)作的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)機(jī)制、安全機(jī)制。

（2）發(fā)揮對(duì)醫(yī)聯(lián)體支撐作用。提供了以遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育為主的基本、擴(kuò)展、創(chuàng)新3大類12項(xiàng)業(yè)務(wù)功能服務(wù)。依據(jù)各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不同的現(xiàn)狀需求，設(shè)計(jì)了“分中心”版和“基層”版的套餐式系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案。集團(tuán)醫(yī)院、?？坡?lián)盟單位積極推廣遠(yuǎn)程覆蓋，推動(dòng)醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)延伸，搭建分級(jí)診療三級(jí)協(xié)同平臺(tái)。探索遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)和支付政策，促進(jìn)遠(yuǎn)程服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

（3）實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。為醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院重點(diǎn)以疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診、高新技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)開展“技術(shù)協(xié)作”。針對(duì)技術(shù)能力薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)或民營醫(yī)院，以平臺(tái)學(xué)科業(yè)務(wù)托管、“三基”培訓(xùn)為主進(jìn)行“服務(wù)托管”?！盎鶎訖z查、上級(jí)診斷”，影像、心電實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)內(nèi)一體化診斷服務(wù)，直屬分院取消現(xiàn)場診斷醫(yī)生。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育全面醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技資源，實(shí)時(shí)在線課堂輔以點(diǎn)播教學(xué)平臺(tái)，提供協(xié)作網(wǎng)單位24小時(shí)免費(fèi)在網(wǎng)學(xué)習(xí)。

（4）遠(yuǎn)程醫(yī)療內(nèi)涵推陳出新。多次舉辦區(qū)域?qū)ｎ}會(huì)議倡導(dǎo)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用。建設(shè)巴布亞新幾內(nèi)亞莫港總醫(yī)院跨國遠(yuǎn)程合作項(xiàng)目，探索援外醫(yī)療事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的“重慶方案”。將對(duì)口支援、健康扶貧、衛(wèi)生應(yīng)急、改善醫(yī)療服務(wù)等工作強(qiáng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用，以專科協(xié)作、MDT討論、精準(zhǔn)醫(yī)療、胸痛中心等項(xiàng)目協(xié)同遠(yuǎn)程服務(wù)運(yùn)營。努力打造國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心重慶協(xié)同中心，重慶市放射診斷中心，重慶市病理、心電圖遠(yuǎn)程診療基地。

3 醫(yī)聯(lián)體4種模式對(duì)比分析

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式建設(shè)對(duì)比詳見表1。

4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效

4.1 提升基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

醫(yī)院已經(jīng)幫扶3所基層醫(yī)院成功創(chuàng)建“三甲”，2所基層醫(yī)院順利通過“三甲”初評(píng)。5所基層醫(yī)院正在創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)幫助基層醫(yī)院共計(jì)開展新技術(shù)和特色技術(shù)1 690項(xiàng)，顯著提升了基層醫(yī)院臨床診療技術(shù)水平。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院上轉(zhuǎn)疑難危重癥等患者顯著增多，以2017年度為例，接收托管醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難危重癥患者919例，較2016年增長 48.7%，下轉(zhuǎn)1 379例康復(fù)期患者回托管醫(yī)院，較2016年增長240.49%。

表1 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式建設(shè)對(duì)比

4.2 為基層培養(yǎng)了一支不走的人才隊(duì)伍

建立醫(yī)聯(lián)體以來，重醫(yī)一院派駐基層醫(yī)院任掛職副院長43人；派駐到基層醫(yī)院的專家達(dá)2 243人；派專項(xiàng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)893個(gè)，科室團(tuán)隊(duì)83個(gè)，醫(yī)院團(tuán)隊(duì)378人，師帶徒“一對(duì)一”共189對(duì)；培訓(xùn)基層醫(yī)院人員總數(shù)達(dá)14.5萬人次，其中培訓(xùn)管理人員18 693人次，培訓(xùn)科主任7 072人次。在基層醫(yī)院開展講座達(dá)1 153次，共計(jì)接收醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院1 727人來院進(jìn)修、短訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)；醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院新增高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員共計(jì)611人。

4.3 全面促進(jìn)基層醫(yī)院學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)

幫扶基層醫(yī)院創(chuàng)建市級(jí)、區(qū)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？啤⑻厣珜？乒灿?jì)192個(gè)；創(chuàng)建首屆市級(jí)區(qū)域醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科15個(gè)。幫助基層醫(yī)院建立教學(xué)醫(yī)院和基地20所，建設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地39所，培養(yǎng)規(guī)培生458人。幫助開展市、區(qū)級(jí)繼教項(xiàng)目1520項(xiàng)。幫扶醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院成功申報(bào)省部級(jí)、廳局級(jí)科研課題共計(jì)1 104項(xiàng)，發(fā)表科研論文共計(jì)2 972篇，獲得廳局級(jí)科技成果獎(jiǎng)共計(jì)28項(xiàng)。

5 討論

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體在全國起步較早，經(jīng)過多年的運(yùn)行和探索，4種模式分層級(jí)、分階段建設(shè)，逐漸完善，成效顯著。醫(yī)聯(lián)體堅(jiān)持公益、創(chuàng)新機(jī)制，兼顧既往形成的合作關(guān)系，統(tǒng)籌指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體并整體提升管理水平，逐步建立完善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制[5]。

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體利用優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、服務(wù)協(xié)同等手段，發(fā)揮對(duì)基層技術(shù)引領(lǐng)與協(xié)同支撐作用，提高了醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與效率。醫(yī)聯(lián)體以人民健康為中心，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)，增強(qiáng)群眾獲得感。

醫(yī)聯(lián)體總體實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，即幫助基層醫(yī)院提升了整體管理水平，提升了診療技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力，促進(jìn)了學(xué)科建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)，同時(shí)促進(jìn)了分級(jí)診療的落地和實(shí)施。

但是，分析中不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體4種模式是醫(yī)療資源供給不平衡、不充分狀態(tài)下分級(jí)診療發(fā)展的不同階段、不同形式，其建設(shè)尚有許多值得探討的問題，如4種模式的運(yùn)行、動(dòng)力和治理機(jī)制如何完善[6]，整體上多種模式發(fā)展如何統(tǒng)籌并進(jìn)，分項(xiàng)上醫(yī)院集團(tuán)長期合作紐帶和機(jī)制如何建立，醫(yī)共體建設(shè)如何加大對(duì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和保障支持，?？坡?lián)盟如何實(shí)現(xiàn)合作與共同發(fā)展；遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)效果如何評(píng)價(jià)，如何確定服務(wù)價(jià)格等，都值得思考完善頂層設(shè)計(jì)和繼續(xù)深入探索研究。