■ 丁 寧 胡 豫 彭義香 蘇 穎 張 明 陳 穩(wěn) 許 棟

城市公立醫(yī)院是區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集聚地，被賦予醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的重任，其工作成效直接影響著醫(yī)改進(jìn)程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年底，全國所有三級公立醫(yī)院和1 000余所社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)已參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)[1]。但在實(shí)踐過程中，出現(xiàn)了“聯(lián)體不聯(lián)心”、分級診療就醫(yī)格局尚未形成等問題[2]。為更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)分級診療中的作用，2018年8月，兩部委聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核方案》，重點(diǎn)考核醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量和效益。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）從滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求角度出發(fā)，綜合考慮不同醫(yī)聯(lián)體組織模式的可操作性、穩(wěn)固性和有效性，由遠(yuǎn)及近、因地制宜開展多種形式并行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。本文就部省屬醫(yī)院牽頭組建的各類醫(yī)聯(lián)體形式進(jìn)行利弊分析，為推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)聯(lián)體組織模式選擇

醫(yī)聯(lián)體是不同類別、不同級別、不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，通過某種方式進(jìn)行的管理、業(yè)務(wù)、技術(shù)、資產(chǎn)等各類資源的整合，最終目的是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，控制醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供質(zhì)優(yōu)、便捷、可及的醫(yī)療服務(wù)[3]。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是國家主推的4種醫(yī)聯(lián)體模式。但由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中分布在三級公立醫(yī)院，這4種模式可能并存于一個(gè)主體之中。從醫(yī)院管理者角度，以產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)緊密程度入手，辨析各種醫(yī)聯(lián)體模式在實(shí)踐過程中的可操作性、穩(wěn)定性和有效性，有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率最大化和效益最優(yōu)化。目前，按產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)區(qū)別可分為緊密型、半緊密型和松散型3種。詳見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體主要組織模式

2 醫(yī)聯(lián)體模式利弊分析：以武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐為例

近年來，武漢協(xié)和醫(yī)院以分院為主體，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建城市醫(yī)療集團(tuán)；以托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理權(quán)為手段，提升區(qū)縣二級醫(yī)院服務(wù)能力；以專科和專家為紐帶，以信息化為支撐，組建?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)。

2.1 以城市醫(yī)療集團(tuán)為主的緊密型醫(yī)聯(lián)體

2017年，在地方政府支持下，地處沌口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的武漢協(xié)和西院牽頭，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)6所社區(qū)服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生院，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2.1.1 主要做法。沌口開發(fā)區(qū)管委會(huì)決定，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行以“開發(fā)區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展管理委員會(huì)”（簡稱“醫(yī)聯(lián)會(huì)”）領(lǐng)導(dǎo)下的牽頭醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制。（1）成立醫(yī)聯(lián)會(huì)：醫(yī)聯(lián)會(huì)作為聯(lián)合體的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重大人事任免、重大項(xiàng)目實(shí)施、運(yùn)行管理等。醫(yī)聯(lián)會(huì)成員包括區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門、黨政辦、編辦、人社局、財(cái)政局主要領(lǐng)導(dǎo)，以及協(xié)和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門。辦公室成員則包括區(qū)衛(wèi)生信息化辦公室、醫(yī)政口與黨政口相關(guān)負(fù)責(zé)人，牽頭單位相關(guān)部門、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人等。

（2）職能分工：政府方主要承擔(dān)辦醫(yī)職能，發(fā)揮監(jiān)管作用，由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)會(huì)牽頭籌建、醫(yī)聯(lián)體監(jiān)管以及配套政策支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為執(zhí)行方，其分工略有不同：牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)制定內(nèi)部管理制度，社區(qū)醫(yī)院則負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的日常健康管理與基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給。

（3）財(cái)政投入：政府作為出資方，由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門牽頭建立醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行專項(xiàng)基金。按照“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”原則，牽頭醫(yī)院每年統(tǒng)一編列預(yù)算，報(bào)經(jīng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門審核、匯總報(bào)區(qū)財(cái)政部門核定。

（4）人事管理：打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化人事資源調(diào)配、人員引進(jìn)與培養(yǎng)渠道。管理上，由牽頭醫(yī)院選派副高以上人員擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常務(wù)副主任、醫(yī)政管理和護(hù)理管理人員，從事全日制專職管理工作。醫(yī)療服務(wù)上，各類慢性病、常見病為主專科專家門診延伸到基層，保證每周每個(gè)專科至少有1名專家在基層坐診。人員培養(yǎng)上，制定《基層培訓(xùn)四年計(jì)劃》，培訓(xùn)內(nèi)容主要針對區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，培訓(xùn)方式包括理論授課、實(shí)踐操作、查房、疑難病例討論等。

（5）雙向轉(zhuǎn)診：以滿足區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)，探索醫(yī)療、醫(yī)藥、設(shè)備服務(wù)的一體化。雙向轉(zhuǎn)診方面，制定內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度，定期公布醫(yī)療服務(wù)信息，有序引導(dǎo)患者到基層首診。

2.1.2 成效。運(yùn)行半年來，上轉(zhuǎn)患者185人次，下轉(zhuǎn)55人次。藥品管理方面，實(shí)現(xiàn)部分?？扑幤返慕y(tǒng)一配送，8個(gè)?？?18個(gè)品種藥物到基層，使患者可以就近取藥，也方便到社區(qū)坐診的?？漆t(yī)生用藥。設(shè)備共享方面，在實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程放射診斷、心電診斷基礎(chǔ)上，加快遠(yuǎn)程病理中心、檢驗(yàn)中心建設(shè)。目前，月均開展遠(yuǎn)程診斷35人次。

2.1.3 利弊分析。（1）優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)改聯(lián)動(dòng)性強(qiáng)，如醫(yī)藥方面，以集團(tuán)式參與藥品招標(biāo)采購，“以量換價(jià)”提高醫(yī)聯(lián)體議價(jià)能力，可降低藥品價(jià)格。一體化管理使工作效率高、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性強(qiáng)。（2）難點(diǎn)：建設(shè)難度高，因不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間既有的管理方式、薪酬分配機(jī)制以及文化差異，導(dǎo)致各機(jī)構(gòu)之間員工矛盾多，磨合時(shí)間比較長。驅(qū)動(dòng)機(jī)制不明確，由于公立醫(yī)院本身面臨著較大的運(yùn)營和改革壓力，再加上隨著成員單位加入變相增加的管理成本，以及日趨嚴(yán)格的績效考核的實(shí)施，牽頭單位動(dòng)力不足。

2.2 以托管為主的半緊密型醫(yī)聯(lián)體

城市二級醫(yī)院是三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要樞紐，但是存在功能定位不明晰、人才儲(chǔ)備不足、服務(wù)能力有限等問題[4]。2009年起，武漢協(xié)和醫(yī)院，先后托管省內(nèi)外6所區(qū)縣級醫(yī)院，組建半緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2.2.1 主要做法。（1）以協(xié)議為基礎(chǔ)，界定各方責(zé)權(quán)利。托管協(xié)議的簽約主體分別為牽頭醫(yī)院和被托管醫(yī)院所在地區(qū)人民政府，而基層醫(yī)院則作為被托管對象。被托管醫(yī)院性質(zhì)、資產(chǎn)歸屬、行政關(guān)系隸屬、職工身份、財(cái)政收支渠道不變，而其行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營決策權(quán)則托管給牽頭醫(yī)院及派駐的管理團(tuán)隊(duì)。政府作為出資方，履行監(jiān)管職能，并定期考核被托管醫(yī)院經(jīng)營管理狀況。

（2）以管理團(tuán)隊(duì)為紐帶，帶動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。按協(xié)議，牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)派駐包括院長在內(nèi)的經(jīng)營管理團(tuán)隊(duì)和專家隊(duì)伍，并定期審核被托管醫(yī)院的工作總結(jié)、工作計(jì)劃、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)報(bào)表。這有助于被托管醫(yī)院找準(zhǔn)定位、明確發(fā)展思路。開展人才聯(lián)培、學(xué)科協(xié)作。人才培養(yǎng)方面，通過開展教學(xué)講座、接收人員進(jìn)修等，提高基層醫(yī)師執(zhí)業(yè)水平。技術(shù)協(xié)作方面，通過派駐專家從事?？崎T診，參加日常診療，指導(dǎo)開展新技術(shù)新項(xiàng)目指導(dǎo)等方式，提高基層服務(wù)能力。

（3）建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。明確雙向轉(zhuǎn)診范圍、程序和保障，搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，并在轉(zhuǎn)診病人醫(yī)保、新農(nóng)合手續(xù)和結(jié)算給予傾斜。

2.2.2 成效。2017年，雙向轉(zhuǎn)診605人次。與H醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合救治肺栓塞產(chǎn)婦；J醫(yī)院被托管一年來，三級手術(shù)增長73.9%、四級手術(shù)增長150.3%，門急診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次、業(yè)務(wù)收入分別同比增長26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。

2.2.3 利弊分析。（1）優(yōu)點(diǎn)：實(shí)施相對容易。不涉及產(chǎn)權(quán)、資產(chǎn)屬性變化，區(qū)縣政府、醫(yī)院易接受，牽頭醫(yī)院可保持靈活性。牽頭單位實(shí)施成本低，以派駐管理團(tuán)隊(duì)為主，輔以技術(shù)幫扶、專家下沉，有效品牌影響力和服務(wù)范圍擴(kuò)大。（2）難點(diǎn)：派駐管理團(tuán)隊(duì)面臨問題多。托管目標(biāo)難以達(dá)成一致，且發(fā)展目標(biāo)分歧造成前期談判、溝通耗時(shí)久。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較為薄弱，合作初期成效顯著。但由于當(dāng)?shù)卣约昂献麟p方責(zé)權(quán)利難界定，合作中容易滋生矛盾，后期發(fā)展乏力。

2.3 以?？坡?lián)盟為主，遠(yuǎn)程醫(yī)療為輔的松散型醫(yī)聯(lián)體

2.3.1 主要做法。（1）組建專科聯(lián)盟。明確成立?？坡?lián)盟的條件，規(guī)范?？坡?lián)盟組建程序。目前，共有9個(gè)?？崎_展各具特色?？坡?lián)盟建設(shè)。如骨科由科室副高以上人員“點(diǎn)對點(diǎn)”對接一所基層醫(yī)院，心內(nèi)科探索建立“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控-醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育-管理能力提升”三位一體的模式，神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合中部省份86所醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建中部地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療共享平臺(tái)。（2）開展遠(yuǎn)程協(xié)作。擴(kuò)大協(xié)作范圍，與29所省內(nèi)縣市醫(yī)院、12所省外醫(yī)院及3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。豐富協(xié)作內(nèi)容，與部分基層機(jī)構(gòu)連通電子病歷系統(tǒng)，與40所基層醫(yī)院開展常態(tài)線上轉(zhuǎn)診，共享疑難病診斷信息。

2.3.2 成效。（1）遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)是優(yōu)質(zhì)資源下沉的主要媒介。2017年完成遠(yuǎn)程會(huì)診1 532次、遠(yuǎn)程查房492次、遠(yuǎn)程教學(xué)168次、雙向轉(zhuǎn)診2 096例。（2）?？坡?lián)盟在基層人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診，基層?？茖?shí)力提升方面發(fā)揮重要作用。如中部地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療共享平臺(tái)，運(yùn)行5個(gè)月以來，上轉(zhuǎn)病人117人次，下轉(zhuǎn)病人78人次，涉及中部地區(qū)40余所醫(yī)院。

2.3.3 利弊分析。（1）優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)院層面壓力小、付出少，?？平ㄔO(shè)積極性高，建設(shè)阻力小、可操作性強(qiáng)、發(fā)展速度快。區(qū)域?qū)？瀑Y源互補(bǔ)，使?？茖２№憫?yīng)時(shí)間短、救治時(shí)間快。（2）難點(diǎn)：穩(wěn)定性和可持續(xù)性較差。建設(shè)效果受牽頭單位影響大，牽頭單位?？茖?shí)力決定了松散型醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模和影響力，牽頭單位對其定位影響了其發(fā)揮的功能。

3 思考與建議

醫(yī)聯(lián)體形式多種多樣。目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了階段性成效，醫(yī)療資源上下貫通，雙向轉(zhuǎn)診成效初現(xiàn)。下一步要發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在優(yōu)化資源配置和分級診療中的作用，部省屬醫(yī)院要從以下方面持續(xù)完善和創(chuàng)新。

3.1 模式選擇：供給與需求相平衡

全國來看，三級醫(yī)院占所有醫(yī)院的7.1%[5]。在實(shí)踐中，部分醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位過百，受限于自身資源總量，如此規(guī)模較大的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量堪憂。因此，在醫(yī)聯(lián)體績效考核體系日漸完善的背景下，應(yīng)將牽頭醫(yī)院資源供給能力和基層需求匹配起來，因地制宜，量體裁衣，擇己所需。如武漢協(xié)和醫(yī)院按照地理距離的遠(yuǎn)近，在所屬轄區(qū)內(nèi)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體；在遠(yuǎn)城區(qū)和臨近縣市，以托管方式為主；對于跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，則側(cè)重發(fā)揮松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這正是基于自身資源承受能力而做出戰(zhàn)略選擇。

3.2 建設(shè)重點(diǎn)：以強(qiáng)基層為重點(diǎn)到以健康為中心

目前，牽頭醫(yī)院在各種形式醫(yī)聯(lián)體中主要是通過醫(yī)療幫扶、學(xué)科扶持、專家下沉等，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在大健康時(shí)代背景下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要注重基于以健康為中心理念下的診療模式和管理方式創(chuàng)新。因此，牽頭醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮健康促進(jìn)、慢病管理方面作用，更注重探索協(xié)同管理的同質(zhì)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

3.3 發(fā)展支撐：統(tǒng)籌推進(jìn)數(shù)據(jù)聯(lián)、支付聯(lián)、供應(yīng)聯(lián)

多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了“能力聯(lián)”和“服務(wù)聯(lián)”，但是在數(shù)據(jù)聯(lián)、支付聯(lián)、供應(yīng)聯(lián)上則面臨較大障礙。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通信息數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)成本較高、聯(lián)通阻力較大。又如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷政策應(yīng)隨著醫(yī)聯(lián)體服務(wù)方式創(chuàng)新而調(diào)整。為解決這些問題，應(yīng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，如在數(shù)據(jù)聯(lián)方面，以區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源信息共享平臺(tái)為契機(jī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位患者信息的互聯(lián)互通。