■ 李雪輝

有效緩解群眾“看病難、看病貴”，是城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)之一。取消藥品和醫(yī)用耗材加成，是減輕患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提升群眾滿意度的有效途徑。《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），醫(yī)用耗材“零加成”政策也緊隨其后。國家發(fā)展改革委于2017年11月發(fā)布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，明確指出要鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。上海市自2015年7月1日起公立醫(yī)院逐步降低醫(yī)用耗材加成，并于2017年2月起全部取消藥品加成。本研究通過比較取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整前后公立醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行特點(diǎn)，探討如何統(tǒng)籌兼顧政府、醫(yī)院、患者三方的利益，以問題為導(dǎo)向，進(jìn)一步制定可行的公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，為我國公立醫(yī)院后續(xù)改革提供實(shí)踐數(shù)據(jù)分析和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以RJ醫(yī)院2014年6月～2018年10月的門急診及住院收入數(shù)據(jù)為研究對象，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的門急診和住院HIS系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)收集與假設(shè)

1.2.1 數(shù)據(jù)收集。根據(jù)RJ醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材加成調(diào)控，以及部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)間點(diǎn)將數(shù)據(jù)分為5個(gè)階段（第1階段為2014年6月～2015年6月，第2階段為2015年7～12月，第3階段為2016年1月～2017年2月，第4階段為2017年3～9月，第5階段為2017年10月～2018年10月）。數(shù)據(jù)取自2014年6月～2018年10月共計(jì)53個(gè)月的門急診以及住院HIS系統(tǒng)，最小時(shí)間單位以月計(jì)量。為避免各時(shí)間段長度不一帶來的影響，本研究以相關(guān)收入結(jié)構(gòu)占比的相對數(shù)進(jìn)行分析。

1.2.2 假設(shè)。為保證分析的可比性，本研究假設(shè)各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)生概率不受取消藥品、醫(yī)用耗材加成政策及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整因素以外其他因素（如季節(jié)因素、突發(fā)事件等）的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對所收集數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、處理和分析。由于數(shù)據(jù)涉及各階段時(shí)間長度不一致，且RJ醫(yī)院業(yè)務(wù)量逐年增加，本研究采取如下措施消除時(shí)間及業(yè)務(wù)量因素的影響：首先，采用結(jié)構(gòu)占比相對數(shù)法對各時(shí)間段門急診、住院及總收入結(jié)構(gòu)差異進(jìn)行測評分析；其次，采用中斷時(shí)間序列分析法（ITS）對取消藥品加成和降低醫(yī)用耗材加成實(shí)施前后5個(gè)階段收入結(jié)構(gòu)和補(bǔ)償率進(jìn)行水平變化和趨勢變化測評，驗(yàn)證取消藥品加成和降低耗材加成是否對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有顯著影響。

2 結(jié)果與分析

2.1 收入結(jié)構(gòu)更加合理

首先，各階段門診、住院藥占比以及醫(yī)院總收入中的藥占比都呈現(xiàn)出逐步下降的趨勢，醫(yī)院綜合藥占比從第1階段的38.41%下降至第5階段的31.71%，降幅6.70%（圖1）。這與醫(yī)改政策實(shí)施前藥占比逐步上升的趨勢形成了鮮明對比，改革成效初步體現(xiàn)。其次，技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收入占比（掛號、診療以及護(hù)理收入等）有所提高，至第5階段，占醫(yī)療總收入的比重達(dá)到23.41%。技術(shù)勞務(wù)性收入的提高可以更加合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，讓醫(yī)務(wù)人員逐步通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)合理的勞動(dòng)收入。由此可見，在醫(yī)改政策實(shí)施過程中，RJ醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步得到優(yōu)化，并逐步從“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到“以技辦醫(yī)”層面。這不僅可以減輕患者藥品支出，也有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，保證RJ醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的同時(shí)健康可持續(xù)發(fā)展。

值得關(guān)注的是，技術(shù)勞務(wù)性收入雖有所提高，但其增長比例非常有限，雖逐步降低衛(wèi)生材料加成，但其收入占比依然從第1階段的17.19%升至第5階段的19.28%，并未達(dá)到醫(yī)改目標(biāo)。衛(wèi)生材料收入占比在降低加成后不降反升，原因主要是三級綜合性醫(yī)院診治疑難危重患者的功能定位使得醫(yī)院的三、四級手術(shù)數(shù)量和占比不斷提高，加之疑難手術(shù)中高值耗材消耗量相對較高，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入占比上升。

以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)改政策方向正確，但技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目的調(diào)價(jià)幅度仍有待提高，醫(yī)用耗材加成還需進(jìn)一步降低甚至取消，相關(guān)政策需要結(jié)合實(shí)踐結(jié)果不斷優(yōu)化細(xì)化。這樣才能夠真正合理反映醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的勞動(dòng)價(jià)值，促進(jìn)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化，保持健康良好的發(fā)展。

圖1 2014年6月～2018年10月（53個(gè)月）RJ醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

2.2 患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)平穩(wěn)

改革政策逐步實(shí)施后，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn)。RJ醫(yī)院門急診均次費(fèi)用較為平穩(wěn)，住院均次費(fèi)用略呈上升趨勢。通過分析住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)，手術(shù)、治療以及護(hù)理費(fèi)用占比較大，從側(cè)面反映了三級綜合性醫(yī)院收治疑難復(fù)雜患者比例的上升。住院患者手術(shù)、治療和相關(guān)護(hù)理費(fèi)用都有所上升，導(dǎo)致住院均次費(fèi)用出現(xiàn)一定增加。各階段門診及住院醫(yī)?；颊咦愿侗壤境史€(wěn)中略有下降的趨勢。可見，取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成、合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并同步考慮醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例調(diào)整，可使患者個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用支出比例保持基本穩(wěn)定[1]。需注意的是，取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成只是降低了藥品及醫(yī)用耗材的“流通成本”。要進(jìn)一步減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，仍需從擠掉藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格本身“水分”著手，更多地通過區(qū)域性或全國性集中采購的方式，不斷推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格進(jìn)一步下降。

2.3 政策補(bǔ)償水平平穩(wěn)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)定

RJ醫(yī)院因?qū)嵤└母锼鶞p少的合理收入主要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行補(bǔ)償。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方面，各階段門診、住院補(bǔ)償比例基本維持在60%～75%，綜合補(bǔ)償率為66.18%，補(bǔ)償水平較為穩(wěn)定（表1）。從短期數(shù)據(jù)分析，RJ醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整尚無法彌補(bǔ)取消藥品加成及醫(yī)用耗材加成降低造成的損失，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在一定壓力。從長期來看，隨著取消醫(yī)用耗材加成、陽光采購、藥品集中帶量采購和使用、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)改政策的進(jìn)一步推行，醫(yī)院在轉(zhuǎn)型升級過程中所面臨的收支平衡壓力有可能進(jìn)一步加大，除了通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化流程和控制成本以外，還應(yīng)通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)盡快建立多方共擔(dān)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)定。

表1 RJ醫(yī)院實(shí)施改革政策過程中醫(yī)療補(bǔ)償率情況（%）

3 討論

3.1 完善醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系，建立動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制

現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系仍未充分反映醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、技術(shù)等勞動(dòng)價(jià)值，價(jià)格和價(jià)值尚不匹配。因此，仍需進(jìn)一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)并考慮建立動(dòng)態(tài)化調(diào)價(jià)機(jī)制，通過價(jià)格放開和價(jià)格調(diào)整形成良性激勵(lì)機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，確保醫(yī)院長期有序運(yùn)行穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)總體不增加。同時(shí)，繼續(xù)降低檢驗(yàn)檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，堅(jiān)決防止在取消藥品加成之后，出現(xiàn)以檢查、化驗(yàn)“養(yǎng)醫(yī)”的情況[2]。

3.2 強(qiáng)化分級診療力度，突出三級醫(yī)院定位

數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整并未對RJ醫(yī)院患者實(shí)現(xiàn)明顯分流，門急診及住院業(yè)務(wù)量年增長率依然保持一定增幅。隨著平均住院天數(shù)的進(jìn)一步下降，整體手術(shù)量和住院業(yè)務(wù)量依然保持較高速度增長，醫(yī)務(wù)人員工作量逐年增加，疑難雜癥患者在一定程度上仍存在“看病難”問題。RJ醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”主要有以下幾方面原因：首先，患者對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格彈性低；其次，醫(yī)保報(bào)銷差異不大，患者可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)；最后，尚未建立有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，導(dǎo)致三級醫(yī)院目前仍然“大小病通吃”。因此，除了進(jìn)一步調(diào)整服務(wù)價(jià)格外，還應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化分級診療并加大醫(yī)改政策宣傳力度，將常見病患者分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓三級醫(yī)院將精力集中在疑難危重患者的治療上，體現(xiàn)三級醫(yī)院的功能定位，合理分配有限的醫(yī)療資源[3]。

3.3 創(chuàng)新供應(yīng)管理模式，降低藥品和耗材成本

在藥品“零加成”的同時(shí)，在全國范圍內(nèi)取消醫(yī)用耗材加成是醫(yī)改必然趨勢。在這種情況下，藥品和耗材在醫(yī)院內(nèi)的倉儲(chǔ)、物流、損耗、人力成本等將成為醫(yī)院的直接運(yùn)行負(fù)擔(dān)，其運(yùn)行成本及效率問題倒逼醫(yī)院升級藥品耗材供應(yīng)鏈。SPD模式集成供應(yīng)、管理和配送環(huán)節(jié)，通過醫(yī)院HIS與物流平臺(tái)相對接，借助條碼識(shí)別等技術(shù)，改變了既往藥品、耗材從供貨商到患者使用各個(gè)環(huán)節(jié)不可查詢的模糊狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)并保證了可靠、便捷、可追蹤的供應(yīng)狀態(tài)。SPD供應(yīng)管理模式可極大地優(yōu)化供應(yīng)鏈系統(tǒng)，提高流通渠道運(yùn)行效率，同時(shí)進(jìn)一步降低醫(yī)院藥品及醫(yī)用耗材的管理成本，有利于醫(yī)院平穩(wěn)有序發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)資金有效管理，完善成本控制體系

首先，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身長期戰(zhàn)略規(guī)劃和短期發(fā)展目標(biāo)，制定與之相適應(yīng)的資金管理和使用計(jì)劃，進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)政資金、醫(yī)療收入資金以及捐贈(zèng)資金管理，在有序完成各項(xiàng)醫(yī)療工作的同時(shí)，通過供應(yīng)商管理、銀企融合發(fā)展等，力爭創(chuàng)造出更多更好的資金管理效益。其次，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本控制，以科室、病種以及項(xiàng)目成本為抓手，通過有效的信息化手段，建立并完善藥品耗材成本控制管理體系，不斷規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步降低藥品耗材成本，推動(dòng)形成患者、政府和醫(yī)院“三方共贏”的良好局面。

3.5 發(fā)揮全面預(yù)算作用，降低醫(yī)院運(yùn)營成本

目前，醫(yī)院所面臨的不確定因素較多，運(yùn)營壓力大，而全面預(yù)算管理作為提升醫(yī)院管理效率和加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管控的重要手段越來越被醫(yī)院管理者所認(rèn)可。通過實(shí)施全面預(yù)算管理，科學(xué)規(guī)劃預(yù)算資金的使用用途，進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)算資金的投入產(chǎn)出能力，既保障醫(yī)院的日常良好運(yùn)行，又促進(jìn)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展，使醫(yī)院在技術(shù)發(fā)展、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等方面合理分配資金。此外，醫(yī)院可結(jié)合年度目標(biāo)和中長期規(guī)劃，整體布局和管控醫(yī)院的各項(xiàng)收入和運(yùn)行成本，針對性開展增收節(jié)支，通過各種成本控制措施，進(jìn)一步降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

4 結(jié)語

取消藥品加成、降低乃至取消醫(yī)用耗材加成以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相關(guān)政策是惠及群眾、降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的有效途徑，但對醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營管理產(chǎn)生了較大影響。本研究通過數(shù)據(jù)分析和理論闡述，對取消藥品及醫(yī)用耗材加成的影響、配套解決方案以及相關(guān)方案合理性進(jìn)行探索并提出了建議。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)升級轉(zhuǎn)型、醫(yī)師勞動(dòng)價(jià)值合理體現(xiàn)等因素，在符合國家“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”調(diào)價(jià)原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步動(dòng)態(tài)調(diào)整。