蔡 敏，汪 磊，鄧 超

(京山市人民醫(yī)院藥劑科，湖北 京山 431800)

麻醉藥品通常指需要實(shí)施特殊管理的具有精神麻醉和成癮性的藥品[1]。麻醉藥品的合理應(yīng)用具有重要的醫(yī)學(xué)意義與社會(huì)意義。為提高京山市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)麻醉藥品管理水平，現(xiàn)對(duì)我院麻醉藥品的使用情況進(jìn)行初步分析，以期發(fā)現(xiàn)不足，為今后麻醉藥品的規(guī)范化應(yīng)用提供依據(jù)，同時(shí)也希望能為了解、分析國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品的使用情況提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

用于分析的數(shù)據(jù)均來(lái)源于我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)，從中提取2014—2017年麻醉藥品相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額以及各科室使用數(shù)量。

1.2 方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，參考《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，確定藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。DDC=某藥年銷(xiāo)售金額/該藥的DDDs。B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs排序(A)，B/A接近于1，表明藥品價(jià)格與使用率的同步性好；B/A<1，表明藥品使用率低而價(jià)格偏高；B/A>1，表明藥品使用率高而價(jià)格偏低。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品整體使用情況

我院藥劑科下設(shè)門(mén)診藥房與住院藥房2個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)，提供麻醉藥品8個(gè)品規(guī)，其中口服制劑2個(gè)品規(guī)，注射劑6個(gè)品規(guī)。2014—2017年我院麻醉藥品整體使用情況見(jiàn)表1—3?？梢?jiàn)，我院麻醉藥品的消耗主要由住院藥房產(chǎn)生，銷(xiāo)售數(shù)量較多的藥品包括硫酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液及注射用鹽酸瑞芬太尼，其中注射劑的消耗大多源于住院藥房，而口服制劑的消耗則相對(duì)均衡。4年來(lái)，麻醉藥品銷(xiāo)售金額呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但麻醉藥品銷(xiāo)售金額占藥品總銷(xiāo)售金額的比例則略有波動(dòng)(各年依次為0.92%、0.68%、0.68%和0.97%)；如果考慮注射用瑞芬太尼價(jià)格較高且近年來(lái)銷(xiāo)售數(shù)量較多的因素，可發(fā)現(xiàn)我院麻醉藥品的銷(xiāo)售數(shù)量呈穩(wěn)定的下降趨勢(shì)，這一點(diǎn)也可以從表1—3中獲得較直觀的反映。此外，通過(guò)文獻(xiàn)查閱，我院麻醉藥品的銷(xiāo)售情況與部分同級(jí)別醫(yī)院相似[4-5]，與三級(jí)甲等醫(yī)院存在較明顯的差別[3，6]。

表1 2014—2017年我院門(mén)診藥房麻醉藥品的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額Tab 1 Sales quantity and consumption sum of narcotic drugs in outpatient pharmacy of our hospital during 2014-2017

表2 2014—2017年我院住院藥房麻醉藥品的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額Tab 2 Sales quantity and consumption sum of narcotic drugs in inpatient pharmacy of our hospital during 2014-2017

表3 2014—2017年我院麻醉藥品的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額及排序Tab 3 Sales quantity and consumption sum of narcotic drugs in our hospital during 2014-2017

2.2 各麻醉藥品的DDDs、DDC及B/A

2014—2017年我院麻醉藥品的DDDs、DDC及B/A見(jiàn)表4。在計(jì)算DDC時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)藥品規(guī)格單一且保持一致時(shí)，藥品的DDC=藥品單價(jià)×DDD/藥品規(guī)格，此時(shí)DDC只受藥品單價(jià)的影響。2014—2017年我院麻醉藥品的種類及規(guī)格均未發(fā)生明顯變化，因此，DDC的變化只能間接反映麻醉藥品價(jià)格的變化。分析各藥品的B/A可知，除單價(jià)較貴的注射用鹽酸瑞芬太尼與單價(jià)較低的枸櫞酸芬太尼注射液呈兩個(gè)極端外，其余麻醉藥品的B/A多在1.0左右，說(shuō)明總體上我院麻醉藥品的價(jià)格與用藥人次的同步性良好。

3 討論

在上述結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)銷(xiāo)售金額最多的硫酸嗎啡緩釋片、銷(xiāo)售數(shù)量波動(dòng)起伏相對(duì)較大的注射用鹽酸瑞芬太尼及枸櫞酸舒芬太尼注射液這3種麻醉藥品進(jìn)行深入分析，探討相關(guān)原因。

3.1 硫酸嗎啡緩釋片

2014—2017年我院硫酸嗎啡緩釋片的銷(xiāo)售數(shù)量排序一直居首位。從分布情況來(lái)看，2014年住院藥房與門(mén)診藥房硫酸嗎啡緩釋片的銷(xiāo)售數(shù)量基本持平，2015—2017年則以門(mén)診藥房為主，進(jìn)一步調(diào)查各科室銷(xiāo)售數(shù)量發(fā)現(xiàn)，無(wú)論病區(qū)還是門(mén)診，腫瘤科均是該藥的主要消耗科室。2015—2017年硫酸嗎啡緩釋片的銷(xiāo)售數(shù)量較2014年明顯降低，其原因在于2014年病區(qū)腫瘤科收治多例骨癌及肝癌患者，嗎啡為阿片受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并且不存在天花板效應(yīng)，可根據(jù)患者的疼痛情況調(diào)整給藥劑量，使患者獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，因此，2014年硫酸嗎啡緩釋片的銷(xiāo)售數(shù)量較多。硫酸嗎啡緩釋片的銷(xiāo)售數(shù)量排序居首位，磷酸可待因片的銷(xiāo)售數(shù)量排序也居前列，說(shuō)明我院臨床診療活動(dòng)中積極貫徹“口服藥優(yōu)先”的用藥原則，這與世界衛(wèi)生組織提倡的“癌性疼痛的治療應(yīng)以無(wú)創(chuàng)給藥為首選途徑”的原則相符。

表4 2014—2017年我院麻醉藥品的DDDs、DDC及B/ATab 4 DDDs, DDC and B/A of narcotic drugs of our hospital during 2014-2017

3.2 注射用鹽酸瑞芬太尼

2014—2016年我院注射用鹽酸瑞芬太尼的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額保持平穩(wěn)，2017年則較2016大幅增長(zhǎng)，增長(zhǎng)的部分主要由重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)產(chǎn)生，這也使2017年我院ICU超過(guò)麻醉科成為注射用鹽酸瑞芬太尼的主要消耗科室。其主要原因在于2017年3月以前ICU與麻醉科均歸屬于手術(shù)室，麻醉藥品的申領(lǐng)工作主要由麻醉科承擔(dān)，因此，屬于ICU的消耗量會(huì)計(jì)入麻醉科，即2017年以前ICU麻醉藥品實(shí)際消耗量遠(yuǎn)大于統(tǒng)計(jì)量；此外，ICU獨(dú)立出來(lái)后，當(dāng)年業(yè)務(wù)量大幅增加，同時(shí)開(kāi)展了心臟再同步化治療的新業(yè)務(wù)，因此，注射用鹽酸瑞芬太尼的需求有較大程度增加。

ICU注射用鹽酸瑞芬太尼消耗量增加的情況與該藥的特點(diǎn)緊密相關(guān)。針對(duì)ICU患者的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的代謝受腎功能的影響有限[7]，因此，中重度腎功能障礙患者使用瑞芬太尼時(shí)，不用額外考慮機(jī)體因素對(duì)其藥動(dòng)學(xué)的影響；對(duì)需要機(jī)械通氣的患者而言，瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用所需的過(guò)渡時(shí)間較舒芬太尼與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用更短，且舒芬太尼隨著患者使用時(shí)間的延長(zhǎng)需要隨時(shí)減少給藥劑量，而瑞芬太尼則不需如此，因此，從長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜角度而言，瑞芬太尼比舒芬太尼更具優(yōu)勢(shì)[8]。瑞芬太尼具有起效快、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積和麻醉深度易控制等優(yōu)點(diǎn)，與舒芬太尼、芬太尼相比，其在無(wú)痛檢查及小手術(shù)領(lǐng)域具有顯著的優(yōu)勢(shì)[9]。同時(shí)，雖然瑞芬太尼的藥品說(shuō)明書(shū)中提及“本品可通過(guò)胎盤(pán)屏障，產(chǎn)婦應(yīng)用時(shí)有引起新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)”，但王群英等[10]的研究結(jié)果表明，用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的效果平穩(wěn)且對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響，因此可以安全用于圍產(chǎn)期婦女分娩鎮(zhèn)痛。故整體而言，瑞芬太尼雖會(huì)略微影響母體的鎮(zhèn)靜和呼吸情況，但并不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，這也導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)師在選擇藥品時(shí)會(huì)有所偏向。此外，瑞芬太尼容易誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏[11]，增加患者術(shù)后早期對(duì)疼痛的敏感性，導(dǎo)致患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的增加。但是，這種誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏的不良反應(yīng)可以通過(guò)減少術(shù)中瑞芬太尼的劑量或聯(lián)合應(yīng)用小劑量氯胺酮來(lái)緩解，因此，可通過(guò)上述方式提高麻醉藥品應(yīng)用水平，減少不必要的消耗。

3.3 枸櫞酸芬太尼注射液

2014—2016年我院枸櫞酸芬太尼注射液的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額逐年增長(zhǎng)，但2107年呈較大幅度降低。究其原因，一方面，2012年我院新建外科大樓投入使用，業(yè)務(wù)量逐年增加，芬太尼的銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售金額也逐年增長(zhǎng)。至2017年，外科樓建成所帶來(lái)的快速發(fā)展已達(dá)飽和(2014—2017年我院進(jìn)行的手術(shù)依次為 8 477、8 946、9 199和9 266臺(tái)次)，同時(shí)當(dāng)年瑞芬太尼的大量使用在很大程度上減少了芬太尼的消耗。另一方面，與芬太尼自身的特點(diǎn)有關(guān)。芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼均通過(guò)激動(dòng)μ受體發(fā)揮效應(yīng)，但與后兩者相比，芬太尼不僅鎮(zhèn)痛效價(jià)相對(duì)低且易引起顯著的呼吸抑制[9]，其抑制時(shí)間長(zhǎng)于鎮(zhèn)痛作用時(shí)間；芬太尼脂溶性強(qiáng)，反復(fù)多次使用易引起蓄積，單從此角度而言，芬太尼在臨床使用上不及舒芬太尼、瑞芬太尼安全、有效。加之瑞芬太尼在無(wú)痛檢查與小手術(shù)的應(yīng)用上具有顯著的優(yōu)勢(shì)；且有文獻(xiàn)報(bào)道，芬太尼在抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)的效果不及舒芬太尼[12]，故芬太尼的臨床應(yīng)用受到較大限制。我院枸櫞酸芬太尼注射液表現(xiàn)出逐漸被替代的趨勢(shì)，與其他醫(yī)院類似[13]。

總之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的救治工作，當(dāng)診療惡性腫瘤等重大疾病患者時(shí)，往往缺乏經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)進(jìn)行積極治療，只能選擇保守治療，因此，對(duì)麻醉藥品的需求較多；同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)素養(yǎng)與業(yè)務(wù)能力方面與三級(jí)甲等醫(yī)院存在客觀差距[14-15]，在麻醉藥品應(yīng)用方面體現(xiàn)為重視程度不夠及合理使用能力相對(duì)欠缺，這就導(dǎo)致其在與三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師類似的醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中表現(xiàn)出更多的麻醉藥品使用傾向。因此，藥學(xué)人員尤其是臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，向臨床醫(yī)師講解不同麻醉藥品的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，并提供合理的建議?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治工作，對(duì)患者的治療手段大多相似，臨床路徑的開(kāi)展與臨床藥師的適時(shí)干預(yù)相結(jié)合，可以進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)麻醉藥品的使用，有助于提高整體用藥水平。