韓 鳳，馮 雙

(北京市中關(guān)村醫(yī)院藥劑科，北京 100190)

目前，細菌耐藥問題日趨嚴重，已引起全球關(guān)注。我國抗菌藥物應(yīng)用中存在諸多問題，如使用率高、無指征用藥等，已引起國家衛(wèi)生管理部門的高度關(guān)注[1]。自2004年以來，原國家衛(wèi)生部出臺了多項有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范性文件，并于2011年開始在全國各級醫(yī)療機構(gòu)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動[2]。經(jīng)過為期3年的抗菌藥物專項整治，各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)指標均已降至正常范圍內(nèi)，但近年來的數(shù)據(jù)有所反彈。鑒于此，本研究分別采集2016年和2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

北京市海淀區(qū)共有14家二級醫(yī)院，其中4家為專科醫(yī)院(分別為骨科?？漆t(yī)院、婦產(chǎn)專科醫(yī)院、職業(yè)病?？漆t(yī)院及精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院)，10家為綜合醫(yī)院。隨著抗菌藥物專項整治活動的開展，北京市衛(wèi)生管理部門要求各級醫(yī)院按照規(guī)定按月上報抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，如門急診抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用率、微生物送檢率、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度等。調(diào)取2016年和2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院上報的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，進行對比分析。

1.2 評價指標的確立

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)[2]、《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(以下簡稱《方案》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號)[3]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)[4]等文件，制定控制指標，進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以率或百分比(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門急診抗菌藥物使用情況

《方案》規(guī)定，二級醫(yī)院門診抗菌藥物處方所占比例，綜合醫(yī)院門急診分別不超過20.0%、40.0%，婦產(chǎn)(含婦幼保健院)?？崎T急診分別不超過20.0%、20.0%，精神衛(wèi)生專科門急診分別不超過5.0%、10.0%[5]。2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院門急診抗菌藥物使用率均在合理范圍內(nèi)，雖然2017年較2016年有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院門急診抗菌藥物使用率及抗菌藥物注射劑使用率比較Tab 1 Comparison of application rate of antibiotics and antibiotics injections in 14 secondary hospitals in Haidian District of Beijing in 2016 and 2017

2.2 住院患者抗菌藥物使用情況

2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率均在合理范圍內(nèi)(<60.0%)，雖然2017年略高于2016年，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2017年住院患者抗菌藥物使用強度略高于2016年，但均在合理范圍內(nèi)[<40 DDDs/(100人·d)]，見表2。2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率及使用強度比較Tab 2 Comparison of application rate and application intensity of antibiotics in 14 secondary hospitals in Haidian District of Beijing in 2016 and 2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” means no relevant data

表3 2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率比較Tab 3 Comparison of detection rate of microorganism of inpatients receiving antibiotics in 14 secondary hospitals in Haidian District of Beijing in 2016 and 2017

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均高于衛(wèi)生部門要求的30%；但同時，預(yù)防用藥療程≤24 h的Ⅰ類切口手術(shù)所占比例相對較低，應(yīng)引起重視，見表4。

表4 2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況比較Tab 4 Comparison of preventive application of antibiotics in type I incision surgery during perioperative period in 14 secondary hospitals in Haidian District of Beijing in 2016 and 2017

3 討論

3.1 門急診抗菌藥物使用情況

目前，抗菌藥物是臨床應(yīng)用廣泛的藥物之一，是臨床治療感染性疾病必不可少的藥物[6]。多年以來，我國抗菌藥物的使用一直遠高于世界衛(wèi)生組織的要求，且抗菌藥物曾是我國醫(yī)療機構(gòu)中使用量最大的一類藥物[7]。2011年，我國開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，各級醫(yī)療機構(gòu)均重視此項管理政策，嚴格按照相關(guān)規(guī)定的具體要求，組織醫(yī)師及臨床藥師進行學習；要求醫(yī)療機構(gòu)負責人為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一負責人，對抗菌藥物的使用進行監(jiān)管；設(shè)立專門負責抗菌藥物使用的部門，對醫(yī)師開具的處方和醫(yī)囑進行嚴格的審核和檢查，以確保醫(yī)療質(zhì)量[8]。北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院門急診抗菌藥物的使用均已達到相關(guān)要求，雖然2017年的相關(guān)數(shù)據(jù)較2016年有所增長，但兩年間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各項指標仍在合理區(qū)間。

3.2 住院患者抗菌藥物使用情況

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得高于60.0%。2016年及2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率分別為47.8%、50.3%，雖然2017年較2016年有略微的增長，但兩者的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均在合理范圍內(nèi)。針對抗菌藥物使用強度[二級綜合醫(yī)院<40 DDDs/(100人·d)]，各級醫(yī)院參考前3年全院各科室抗菌藥物使用情況，量化科室應(yīng)用抗菌藥物指標，簽訂責任狀，采取績效管理，明確獎懲指標，使抗菌藥物多項管理指標得以改善。2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度分別為36.7、38.6 DDDs/(100人·d)，2017年較2016年有所升高，應(yīng)引起注意。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率不應(yīng)低于30.0%。提高微生物送檢率，對于細菌耐藥性的產(chǎn)生有抑制作用。為降低細菌耐藥性，應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，盡早實施目標性治療，根據(jù)本院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，必要時根據(jù)患者自身特點和抗菌藥物的藥動學/藥效學參數(shù)調(diào)整藥物劑量[9-10]。雖然2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院住院患者各項微生物送檢率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是2017年較2016年略有升高。同時，院內(nèi)感染是困擾臨床治療效果的重要問題之一，控制或消除經(jīng)驗性用藥，嚴格控制抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，依照細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果用藥，規(guī)范治療[11]。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率應(yīng)在30.0%以下。2016年、2017年北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率均>30%，應(yīng)引起重視。對于圍術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)嚴格按照相關(guān)指南，Ⅰ類切口手術(shù)盡量不預(yù)防性使用抗菌藥物，確需預(yù)防用藥時，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，24 h內(nèi)停藥。各醫(yī)院必須進一步加強對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理，組織學習、培訓，根據(jù)各科室實際情況，制訂各自的指標，逐步使圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指標達到規(guī)范要求[9]。

總之，抗菌藥物的合理應(yīng)用應(yīng)得到社會各界以及政府的高度重視，因為抗菌藥物的普遍應(yīng)用會導(dǎo)致細菌耐藥性逐漸增強[12-13]。同時，開展細菌耐藥監(jiān)測也可為臨床控制感染、預(yù)防新的耐藥菌株產(chǎn)生和合理應(yīng)用抗菌藥物提供有力的依據(jù)[14]。經(jīng)過專項整治，北京市海淀區(qū)二級醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)使用數(shù)據(jù)已相對合理，但隨著時間增長，數(shù)據(jù)有略微的反彈。雖然在統(tǒng)計學分析層面，近2年北京市海淀區(qū)二級醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)相近，但是對于抗菌藥物的使用還應(yīng)引起各級醫(yī)療機構(gòu)的重視，對比近年來本院抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)以及本院與相關(guān)區(qū)域的使用數(shù)據(jù)，以確定抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等數(shù)據(jù)是否存在增長，努力控制指標反彈，并時刻警惕將數(shù)據(jù)控制在合理范圍內(nèi)。