張俊鋒 高捷 樓昌 等

[摘要] 目的 探討西吡氯銨含漱液口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。 方法 選擇2017年6月～2018年4月在我院行呼吸機(jī)治療的患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組：A組（西吡氯銨組）、B組（氯己定組）和C組（生理鹽水組），每組20例。A組采用西吡氯銨含漱液口腔護(hù)理，B組采用復(fù)方氯己定口腔護(hù)理，C組采用生理鹽水口腔護(hù)理。比較患者VAP發(fā)生情況及護(hù)理效果。 結(jié)果 三組口腔護(hù)理后，隨著插管后4 h時(shí)間的延長(zhǎng)，咽拭子菌落培養(yǎng)水平均呈上升趨勢(shì)（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B組、C組咽拭子菌落水平顯著高于A組，C組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組VAP發(fā)生率最高，其次為B組，C組顯著高于A組（P<0.05）;B組與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組與C組MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，C組顯著長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1周后，A組與B組口腔清潔評(píng)分顯著低于入住ICU時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入住ICU后1周，C組口腔清潔評(píng)分最高，顯著高于B組與A組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 西吡氯銨含漱液口腔護(hù)理能夠有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

[關(guān)鍵詞] 西吡氯銨含漱液;口腔護(hù)理;預(yù)防;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of oral care by cetylpyridinium chloride in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Methods 60 patients who were given ventilator for treatment in our hospital from June 2017 to April 2018 were selected as the study subjects， and were randomly divided into three groups： group A（cetylpyridinium chloride group）， group B（chlorhexidine group） and group C（normal saline group）， with 20 cases in each group. Group A was given oral care by cetylpyridinium chloride gargle， group B was given oral care by compound chlorhexidine， and group C was given oral care by normal saline. The occurrence of VAP and the effect of nursing care were compared between the patients. Results After the oral care in the three groups， the colony culture level of throat swabs was in an increasing trend with the prolongation of intubation time 4 h（P<0.05）; at 4 h， 6 h and 8 h after intubation， the colony level of throat swabs in group B and group C was significantly higher than that in group A， and group C was significantly higher than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of VAP was the highest in group C， followed by group B， and group C was significantly higher than group A（P<0.05）; there was no statistically significant difference between group B and group A（P>0.05）. The MV time and length of ICU stay in group B and group C were significantly longer than those in group A， and group C was significantly longer than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the mortality rate among the three groups（P>0.05）. After 1 week， the oral cleansing scores in group A and group B were significantly lower than those upon admission to the ICU， and the difference was statistically significant（P<0.05）; one week after ICU admission， the oral cleansing score in group C was the highest， which was significantly higher than that in group B and group A， and group B was higher than group A. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Oral care by cetylpyridinium chloride gargle can effectively prevent ventilator-associated pneumonia.

[Key words] Cetylpyridinium chloride gargle; Oral care; Prevention; Ventilator-associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎特指機(jī)械通氣≥48 h后和停用機(jī)械通氣，拔除人工氣道導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是醫(yī)院獲得性肺炎中的特殊類型。按照發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)型與晚發(fā)型。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與細(xì)菌在呼吸道和消化道定植、細(xì)菌入侵下呼吸道有關(guān)，感染途徑包括吸入上呼吸道的菌群、來(lái)自不恰當(dāng)?shù)暮粑委?、?xì)菌血性播散。其中吸入上呼吸道的菌群是主要的感染途徑，而口咽部細(xì)菌是主要的病原菌來(lái)源，因此在臨床上口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有重要的臨床意義[1，2]。西吡氯銨含漱液主要成分是西吡氯銨（化學(xué)名為氯化十六烷基吡啶水合物），為陽(yáng)離子季銨化合物表面活性劑，吸附到細(xì)菌細(xì)胞膜的表面，與細(xì)菌細(xì)胞壁陰離子作用，增加細(xì)胞壁通透性，可造成細(xì)菌體腫脹、破裂而死亡，并使菌體蛋白質(zhì)變性，從而殺死細(xì)菌[3，4]?？杀豢谇火つの?、吸附，對(duì)口腔黏膜無(wú)刺激性，對(duì)牙面不著色，無(wú)明顯毒副作用。本文將西吡氯銨含漱液用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年4月在我院行呼吸機(jī)治療的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管或氣切機(jī)械通氣支持患者，年齡>18歲，患者本人或者家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）插管前有肺部感染者;（2）在院外行氣管插管者;（3）機(jī)械通氣≤48 h;（4）≤18歲患者。60例患者中男33例，女27例，年齡43～87歲，平均（63.6±8.3）歲。60例患者隨機(jī)分為三組：A組（西吡氯銨組）、B組（氯己定組）和C組（生理鹽水組），每組20例。三組患者年齡、性別及急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 呼吸支持及護(hù)理? 入選患者均予可沖洗經(jīng)口氣管插管（柯惠公司生產(chǎn)，型號(hào)為Taperguadf Evac Oral Tracheal tube）或氣管切開套管，保持氣囊壓力在20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓1次;并于聲門下持續(xù)負(fù)壓引流，保持恒定的負(fù)壓80～120 mmHg，保證引流通暢。對(duì)不通暢者，予生理鹽水沖洗。沖洗方法：灌洗前用氣囊測(cè)壓表將氣囊壓力增加至40 cmH2O，用無(wú)菌注射器吸10 mL無(wú)菌生理鹽水，吸引前吸盡囊上滯留物。向附加管內(nèi)低壓注入2 mL生理鹽水。然后接負(fù)壓吸引器吸出灌洗液，如此反復(fù)5次為一次聲門下灌洗過(guò)程。治療結(jié)束后先將附加管與負(fù)壓吸引相連再將套囊內(nèi)壓降至在20～25 cmH2O。三組患者均使用開放式一次性吸痰管，根據(jù)需要隨時(shí)吸痰。如無(wú)禁忌，患者床頭抬高30°～45°，如有特殊情況要記錄;盡早停用制酸劑，對(duì)鼻飼患者，每4小時(shí)評(píng)估胃排空1次，對(duì)胃潴留大于200 mL患者予暫停鼻飼;及時(shí)清除呼吸機(jī)回路中的積水，對(duì)污染呼吸機(jī)管路及時(shí)更換，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則和消毒隔離規(guī)范。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫;每日統(tǒng)計(jì)三組引流液的量、記錄顏色及性狀，懷疑VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）者行胸部X線片甚至肺部CT檢查。

1.2.2 口腔護(hù)理? A組（西吡氯銨組）、B組（復(fù)方氯己定組）和C組（生理鹽水組），分別予西吡氯銨含漱液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010753）、復(fù)方氯己定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920104）和生理鹽水口腔護(hù)理;復(fù)方氯己定含漱液一次10～15 mL含漱，每6小時(shí)1次;西吡氯銨含漱液每次15 mL含漱，每6小時(shí)1次;生理鹽水15 mL含漱，每6小時(shí)1次。

1.3評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)患者VAP發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間（MV）、ICU住院時(shí)間、死亡率。入科時(shí)、機(jī)械通氣1周后口腔清潔評(píng)分;插管前及插管后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，比較三組咽拭子菌落等。口腔清潔評(píng)分[5]：共12項(xiàng)，好計(jì)1分，一般計(jì)2分，差計(jì)3分，總分12～36分，得分越高，口腔衛(wèi)生越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 插管前及插管后不同時(shí)間點(diǎn)三組咽拭子菌落培養(yǎng)結(jié)果比較

見表2。三組經(jīng)過(guò)口腔護(hù)理后，隨著插管后4 h時(shí)間的延長(zhǎng)，咽拭子菌落培養(yǎng)水平均呈上升趨勢(shì)（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B組、C組咽拭子菌落水平顯著高于A組，C組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組VAP發(fā)生率比較

2.3 兩組MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率比較

見表4。B組與C組MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，C組顯著長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組入住ICU時(shí)與1周后口腔清潔評(píng)分比較

見表5。1周后，A組與B組口腔清潔評(píng)分顯著低于入住ICU時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入住ICU后1周，C組口腔清潔評(píng)分最高，顯著高于B組與A組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣中嚴(yán)重的、常見的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可導(dǎo)致脫機(jī)困難，加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加費(fèi)用，甚至危及患者的生命。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素中包括宿主因素與醫(yī)源性因素。宿主因素包括年齡、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病，醫(yī)源性因素包括醫(yī)療操作、機(jī)械通氣時(shí)間、治療方法不當(dāng)、藥物等[6，7]。有報(bào)道稱，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的風(fēng)險(xiǎn)也呈上升趨勢(shì)[8]。在本次研究中，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，各組咽拭子菌落也是呈上升趨勢(shì)的，尤其是C組，上升更為明顯，也提示患者VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。VAP發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)中也顯示，三組均是遲發(fā)型VAP發(fā)生率比較高，也提示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。人工氣道破壞了呼吸道防御功能，加上患者病情重，容易誤吸，導(dǎo)致呼吸道感染。經(jīng)口插管的患者口腔分泌物增加，分泌物會(huì)沿著插管向下，大量來(lái)自口腔的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致感染。

管道污染源是患者咽喉部分泌物以及胃內(nèi)反流物，誤吸是VAP的主要原因之一。有效的口腔護(hù)理能夠有效抑制口腔細(xì)菌，減少口咽部細(xì)菌菌落，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。西吡氯銨是陽(yáng)離子季銨化合物表面活性劑，可吸附在口腔黏膜，對(duì)口腔黏膜無(wú)刺激性，不在牙面著色，能夠減少菌斑的形成，廣泛應(yīng)用于口腔衛(wèi)生保健[11-13]。氯己定被認(rèn)為是評(píng)價(jià)預(yù)防牙齦炎以及抗菌斑的金標(biāo)準(zhǔn)，其通過(guò)細(xì)菌細(xì)胞壁與細(xì)胞膜表面的陰離子結(jié)合，增加通透性，發(fā)揮殺菌作用[14，15]。高濃度的氯己定能夠瞬間殺菌，低濃度時(shí)主要發(fā)揮抑菌效果。氯己定的優(yōu)點(diǎn)是有強(qiáng)大的抑菌作用以及安全性良好，適合中短期各種原因無(wú)法用機(jī)械方法去除菌斑時(shí)的菌斑控制[16]。而西吡氯銨屬于陽(yáng)離子表明活性劑，通過(guò)降低表面張力，增加細(xì)胞通透性，發(fā)揮抑菌和殺菌的作用[17]。西吡氯銨對(duì)口咽部細(xì)菌、真菌、胃腸道病原菌具有較好的抑制作用[18，19]。并且西吡氯銨漱口液不會(huì)改變口腔正常菌群，也不會(huì)導(dǎo)致非口腔正常細(xì)菌以及潛在致病菌定植在口腔，因此具有較好的口腔護(hù)理作用[20]。

在本次研究中，氣管插管前及插管后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)口咽部分泌物進(jìn)行菌落分析，結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，口咽部菌落水平呈上升趨勢(shì)，但是C組上升趨勢(shì)最顯著，其次是B組，A組上升最少，顯著低于B組與C組，提示西吡氯銨漱口液對(duì)口咽部菌群的抑制作用最顯著。C組VAP的發(fā)生率顯著高于A組，而B組與A組無(wú)顯著差異。這個(gè)結(jié)果提示應(yīng)用西吡氯銨與復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理均能有效預(yù)防VAP的發(fā)生，但是西吡氯銨的預(yù)防效果更好，兩者的預(yù)防效果是否有差異，希望在今后的研究中增加樣本量進(jìn)一步分析。A組機(jī)械通氣時(shí)間最短、ICU住院時(shí)間也最短，提示有效的口腔護(hù)理能有效預(yù)防VAP，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短脫機(jī)時(shí)間，縮短ICU住院時(shí)間，而縮短機(jī)械通氣時(shí)間也可進(jìn)一步減少VAP風(fēng)險(xiǎn)。三組死亡率沒(méi)有顯著差異，希望在今后的研究中增加樣本量進(jìn)一步分析。三組在入組時(shí)口腔清潔評(píng)分沒(méi)有顯著差異，經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理后，A組口腔清潔評(píng)分呈顯著下降的趨勢(shì)，而C組呈上升的趨勢(shì)，顯著高于A組，提示西吡氯銨能夠顯著改善口腔清潔程度。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，良好的口腔護(hù)理能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，而西吡氯銨含漱液口腔護(hù)理能夠有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝娜.綜合性護(hù)理干預(yù)在降低新生兒機(jī)械通氣感染率的效果分析[J].罕少疾病雜志，2016，23（6）：21-22.

[2] 馮秋女，胡濤，羅鋒.綜合性護(hù)理干預(yù)在新生兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（1）：141-142.

[3] Walker CB. Microbiological effects of mouthrinses containing an timicrobials[J]. JC lin Periodontology，1988，15（8）：499-505.

[4] Mandel ID. Chemotherapeutic agents for controlling plaque and gingivitis[J]. J Clin Periodontology，1988，15（9）：488-493.

[5] 李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：4-10.

[6] 李紅霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（24）：191-193.

[7] 譚景予，陳錦秀.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：731-733.

[8] 趙紅霞，軒凱，周文靜，等.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（8）：1775-1777.

[9] 周曉靜，夏繁.綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者VAP及治療效果的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016， 20（14）：1-3.

[10] 許琰.氣道護(hù)理管理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2016，4（33）：1.

[11] 丁亞梅.觀察西吡氯銨進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].北方藥學(xué)，2012，9（11）：39，25.

[12] 高維杰，王汕珊，王紅云，等.不同口腔護(hù)理液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析[J].護(hù)理研究：上旬版，2017，31（1）：65-73.

[13] 陳飛文，杜和平，沈波.3種口腔護(hù)理液對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理效果的對(duì)比研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2014， 28（1）：112.

[14] 陳莉莉，羅月荷，楊智學(xué)，等.不同濃度氯己定口腔護(hù)理在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（20）：173-175，179.

[15] 張根萍.復(fù)方氯已定溶液用于機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的效果[J].全科護(hù)理，2013，11（2）：109-110.

[16] 譚曉駿，趙寶琴，王振華，等.復(fù)方氯已定含漱液口腔護(hù)理對(duì)開胸手術(shù)患者早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（4）：105-106.

[17] 付會(huì)，張近波，許國(guó)斌，等.機(jī)械通氣患者早期應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3482-3483.

[18] 周葉青，王慧聰，何佳，等.西吡氯銨含漱液預(yù)防頜骨囊腫患者術(shù)后感染臨床效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（4）：909-910.

[19] 武霖，楊珺.西吡氯銨含漱液聯(lián)合康復(fù)新液治療正中菱形舌炎的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（4）：98-101.

[20] 吳辰，龔怡，楊圣輝.西吡氯銨體外抑菌實(shí)驗(yàn)研究[J].北京口腔醫(yī)院，2013，21（6）：329-331.

（收稿日期：2018-06-14）