王一惠，賀 經(jīng)，趙奎卿

作者單位：(716000)中國陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

0引言

現(xiàn)代人對美有著更高的要求，認(rèn)為雙眼皮使眼睛有立體感，更吸引人[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞洲僅50%的人擁有重瞼[2]。自20世紀(jì)90年代起重瞼術(shù)開始流行于亞洲地區(qū)，現(xiàn)已是亞洲眼整形領(lǐng)域最常見的手術(shù)。一般認(rèn)為重瞼手術(shù)為眼瞼的手術(shù)，對眼表淚膜功能不會產(chǎn)生影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)行重瞼術(shù)后會出現(xiàn)眼干、眼紅、異物感等干眼的癥狀。自2008年陳家祺等[3]提出手術(shù)源性干眼這一概念后，相繼有研究發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂矯正術(shù)[4]、淚腺腫物切除術(shù)[5]等眼瞼手術(shù)影響了眼表淚膜的功能。本研究對切開式重瞼術(shù)前后眼表淚膜的變化情況進(jìn)行研究，旨在探討切開式重瞼術(shù)對眼表淚膜功能的影響。

1對象和方法

1.1對象該研究為前瞻性研究。選取2017-10/2018-07在我科行重瞼術(shù)者17例34眼(圖1)，均為女性，同時行雙眼手術(shù)，年齡18～35(平均27.21±4.47)歲。眼科檢查排除結(jié)膜炎、角膜炎、慢性淚囊炎、瞼緣炎、干眼、上瞼下垂、瞼內(nèi)外翻及其他眼表疾病患者，排除結(jié)締組織病、免疫性疾病及高度近視、長期配戴隱性眼鏡的患者。所有患者無長期眼科和全身用藥史，避開月經(jīng)期和妊娠期。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均同意實(shí)施切開式重瞼術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師行切開式重瞼術(shù)[6]，術(shù)前設(shè)計一般女性重瞼寬度取7～8mm[7]，用淚道沖洗針頭將皮膚輕向上挑起，讓受術(shù)者看其將要形成的重瞼是否滿意，滿意后用美藍(lán)畫線標(biāo)記。用鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格5mL∶0.1g)進(jìn)行局部浸潤麻醉，沿美藍(lán)標(biāo)志線切開皮膚、皮下組織，并分離，切除切口下緣一條眼輪匝肌及瞼板前少量組織，用7/0尼龍線間斷縫合下、上唇切緣皮膚，瞼板表面提上瞼肌腱膜5～7針。術(shù)后24h仰臥、冰敷，口服頭孢類抗生素(如有過敏，可改用大環(huán)內(nèi)酯類)3～5d預(yù)防感染，術(shù)后第2d傷口換藥，1wk后拆線。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者分別于術(shù)前和術(shù)后1、7、14d，1、3mo由同一位醫(yī)生按如下順序進(jìn)行眼部檢查：(1)眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查(OSDI)[8]：最近1wk內(nèi)患者是否有畏光、異物感、疼痛感、模糊感、視力波動等5個癥狀，這些癥狀是否影響日常生活，按發(fā)生頻率將每個癥狀分為5級：無得0分，時有發(fā)生得1分，約一半時間發(fā)生得2分，經(jīng)常發(fā)生得3分，持續(xù)發(fā)生得4分，最終OSDI評分=所有得分總和×100/(測評題目總數(shù)×4)，總分為0～100分。(2)淚膜破裂時間(BUT)：結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴10g/L熒光素鈉滴眼液，囑患者瞬目數(shù)次，使熒光素均勻分布于角膜表面，然后讓患者睜大瞼裂，同時用秒表計時，記錄最后一次瞬目到角膜表面出現(xiàn)第一個黑斑的時間，重復(fù)3次，取其平均值。(3)角膜熒光素染色：染色方法同上，在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下進(jìn)行角膜上皮熒光素染色評分，采用12分法[9]：將角膜分為4個象限，每個象限為0～3分，無染色為0分，1～30個點(diǎn)狀著色為1分，>30個點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。(4)基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SⅠt)：將淚液濾紙條頭端反折5mm后輕置于患者下方結(jié)膜囊中外1/3處，5min后取出，查看濕長，正常為>10mm/5min。(5)結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查(Nelson法)[10]：1)采集標(biāo)本：患者平臥于檢查床上，檢查前結(jié)膜囊內(nèi)滴鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，3～5min后用棉簽吸取眼表淚液，囑患者向鼻側(cè)注視，無齒鑷夾取已剪成直角梯形(約4mm×3mm)的硝酸纖維素膜濾紙(孔徑0.22μm)，將梯形的直角端置于左下角貼于顳側(cè)球結(jié)膜表面，輕壓10s后取下；2)標(biāo)本處理：10%中性福爾馬林固定30min，取出后蒸餾水中浸泡10min，進(jìn)行PAS染色聯(lián)合蘇木素染色法，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，置于載玻片上，中性樹膠封片，最后在光學(xué)顯微鏡下放大400倍觀察結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)目并攝影，取一張載玻片任意10個區(qū)域分別計算高倍鏡下杯狀細(xì)胞數(shù)目的平均值[11-12](圖2)。(6)淚液羊齒狀結(jié)晶試驗(又稱蕨樣試驗，TFT)：無表面麻醉、不接觸結(jié)膜及角膜面的情況下，玻璃毛細(xì)管從下淚河吸取2～3μL淚液，滴于干凈的載玻片上，室溫下自然干燥20min，光學(xué)顯微鏡下放大200倍觀察結(jié)晶形態(tài)并分級。根據(jù)Rolando分類法分為四級[13]：Ⅰ級：載玻片上出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很??；Ⅱ級：出現(xiàn)的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支的空間間隔增大；Ⅲ級：結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶；Ⅳ級：幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見少量、不定型的結(jié)晶。Ⅰ級和Ⅱ級均為正常，Ⅲ級和Ⅳ級為異常(圖3)。

圖1患者重瞼術(shù)前后圖片
A：術(shù)前；B：術(shù)后1d；C：術(shù)后7d。

圖2重瞼術(shù)前后光學(xué)顯微鏡下結(jié)膜上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞情況
A：術(shù)前(×200，深紫紅色著染)；B：術(shù)前(×400)；C：術(shù)后1d(×400)；D：術(shù)后7d(×400)；E：術(shù)后14d(×400)；F：術(shù)后1mo(×400)。

圖3光學(xué)顯微鏡下淚液羊齒狀結(jié)晶分級(×200)
A：Ⅰ級；B：Ⅱ級；C：Ⅲ級；D：Ⅳ級。

時間眼數(shù)OSDI(分)BUT(s)角膜熒光素染色(分)SⅠt(mm/5min)杯狀細(xì)胞個數(shù)(個)術(shù)前348.09±4.6712.29±2.782.18±1.0613.97±6.2636.92±8.49術(shù)后1d3412.98±5.33a12.03±2.282.76±1.08a17.62±5.97a34.70±8.85a術(shù)后7d3411.66±5.58a12.35±2.122.68±1.2015.76±5.54a36.11±8.57術(shù)后14d3410.85±5.77a12.26±1.972.24±1.1314.91±5.75a35.24±8.72術(shù)后1mo348.24±4.5312.29±1.772.26±1.1414.21±5.5436.82±8.64術(shù)后3mo348.03±4.6212.44±1.852.15±1.0814.06±5.5736.63±8.48 F62.1150.5657.93342.1958.947P<0.0010.675<0.001<0.001<0.001

注：aP<0.05vs術(shù)前。

表2患者手術(shù)前后淚液羊齒狀結(jié)晶試驗情況

時間眼數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅰ級+Ⅱ級(%)Ridit分析R±SRR的95%CI術(shù)前201031880.5000±0.25720.4103～0.5897術(shù)后1d131641850.5964±0.25130.5088～0.6841術(shù)后7d121642820.6168±0.25400.5281～0.7054術(shù)后14d181231880.5260±0.25740.4362～0.6157術(shù)后1mo131821910.5852±0.23990.5015～0.6689術(shù)后3mo151810970.5463±0.22970.4661～0.6264

目前，政府會計制度咨詢草案的修訂工作即將完成，該系統(tǒng)的引入將從根本上改變現(xiàn)有的政府會計制度，特別是在3個方面。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查情況對患者OSDI情況進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=62.115，P<0.001)，且術(shù)前與術(shù)后1、7、14d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)前與術(shù)后1、3mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.451、0.769，表1)，說明術(shù)后1、7、14d患者不適感較術(shù)前增加，至術(shù)后1mo恢復(fù)術(shù)前水平。

2.2患者手術(shù)前后BUT變化對患者BUT情況進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后BUT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.565，P=0.675，表1)。

2.3患者手術(shù)前后角膜熒光素染色評分對患者角膜熒光素染色評分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.933，P<0.001，表1)。術(shù)后1d與術(shù)前、術(shù)后14d，1、3mo比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008、0.002、0.004、0.002)術(shù)后7、14d，1、3mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07、1.00、1.00、1.00)，術(shù)后7d與術(shù)后1d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00)。

2.4患者手術(shù)前后SⅠt值變化對患者SⅠt值進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=42.195，P<0.001，表1)；術(shù)前與術(shù)后1、7、14d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前與術(shù)后1、 3mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.367、0.720)。

2.5患者手術(shù)前后結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對患者杯狀細(xì)胞個數(shù)情況進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.947，P<0.001，表1)，說明手術(shù)前后印記細(xì)胞個數(shù)不同。術(shù)前與術(shù)后1d差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)前與術(shù)后7、14d，1、3mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.063、0.170、0.844、0.052)。

2.6淚液羊齒狀結(jié)晶試驗由表2可見：患者術(shù)前淚液羊齒狀結(jié)晶試驗結(jié)果正常，Ⅰ級+Ⅱ級占88%(30/34)，術(shù)后1、7d時Ⅰ級+Ⅱ級比例下降，術(shù)后14d，1、3mo有所上升。其中術(shù)后7d時Ⅰ級+Ⅱ級最少。各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

眼表廣義上是由淚膜、角膜、結(jié)膜、眼瞼、睫毛、主淚腺、副淚腺、瞼板腺及其之間的神經(jīng)連接而構(gòu)成[14]。其中角膜、角膜緣、結(jié)膜上皮組織作為眼的第一道屏障對于維持眼表的健康發(fā)揮了重要作用，此外正常及穩(wěn)定的淚膜又是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，因此眼表的健康取決于完整的眼表上皮和穩(wěn)定的淚膜兩部分[15-16]。淚膜有潤滑眼球表面，防止角結(jié)膜干燥，保持角膜光學(xué)特性，供給角膜氧氣以及沖洗、抵御眼球表面異物和微生物的生理功能[17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期OSDI評分、角膜熒光素染色評分、SⅠt、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查均較術(shù)前有差異，可見術(shù)后早期患者出現(xiàn)干眼相關(guān)的不適癥狀、角膜上皮受到損傷、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)較術(shù)前減少。分析其原因可能是：(1)眼瞼皮下組織少、與輪匝肌結(jié)合疏松，脂肪組織幾乎沒有，術(shù)后早期局部發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，大量組織間液滯留，毛細(xì)血管通透性升高，靜脈和淋巴不能正?；亓?，導(dǎo)致眼瞼腫脹，上瞼不能正常運(yùn)動，瞬目較前遲滯，致使淚液在眼球表面涂布不均。再者腫脹也加大了眼瞼對眼球的壓力，增加了眼部不適感，同時壓縮了淚膜存在空間，減少了淚膜的厚度，使淚膜穩(wěn)定性受到影響，對角結(jié)膜上皮的保護(hù)作用減弱，引起角結(jié)膜上皮的損傷。(2)術(shù)后早期眼瞼位置較術(shù)前稍有提高，瞼裂區(qū)較術(shù)前增大，瞬目時間間隔延長，角結(jié)膜暴露時間增加，有部分患者術(shù)后早期夜間休息時瞼裂閉合不全，引起角結(jié)膜的損傷、刺激癥狀加重。(3)手術(shù)損傷了正常瞼板腺，類脂質(zhì)分泌減少或異常，淚液蒸發(fā)過快，淚膜潤滑作用減弱，引起脂質(zhì)缺乏性干眼，出現(xiàn)不適感[3]，但此種干眼一般長期存在，觀察術(shù)后晚期各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，此種原因的可能性較小。(4)術(shù)后早期結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)目減少，其參與分泌的黏蛋白減少，淚膜中黏蛋白層是水液層能均勻涂布于眼表、維持眼表濕潤的基礎(chǔ)，黏蛋白生成不足，即使有足夠的水樣淚液產(chǎn)生，也可以發(fā)生干眼相關(guān)的眼部不適[16]。(5)術(shù)中操作幅度大、組織受到機(jī)械損傷、手術(shù)縫線等刺激使炎性細(xì)胞或因子局部浸潤產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，加之早期傷口未愈合、紅腫淤血而出現(xiàn)眼部不適感[5]。(6)術(shù)中消毒液流入眼內(nèi)沒有及時進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，使細(xì)胞膜滲透性發(fā)生改變，引起角結(jié)膜上皮的化學(xué)損傷。有研究者認(rèn)為在0.5%濃度下，聚維酮碘對眼表的損害很小并且短暫[18]。SⅠt試驗表明，術(shù)后早期淚液分泌量與術(shù)前相比顯著增多，可能原因：(1)手術(shù)損傷了具有淚液泵功能的眼輪匝肌，眼瞼閉合受限，淚液排除受阻，不能正常經(jīng)淚小點(diǎn)流入鼻腔。(2)術(shù)后早期反射性刺激淚液量增多，眼表動力學(xué)不穩(wěn)定[4]。(3)瞼板腺損傷、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)減少，脂質(zhì)層、黏蛋白層穩(wěn)定性降低，不利于水液層的涂布和存留。

術(shù)后晚期各項指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平，考慮為：(1)術(shù)后隨著眼瞼腫脹的減輕，肌肉功能的恢復(fù)，上瞼運(yùn)動逐漸趨于正常，瞬目較前靈活，淚膜涂布均勻。(2)炎癥反應(yīng)消退，拆除縫線后，刺激癥狀減輕。(3)肌肉修復(fù)，眼瞼閉合功能恢復(fù)如前，淚液能順利經(jīng)淚小點(diǎn)排出。(4)隨著眼表微環(huán)境的重新建立，角結(jié)膜上皮細(xì)胞功能恢復(fù)，淚膜穩(wěn)定性增加。

手術(shù)源性干眼的一種特殊類型，發(fā)生的主要原因包括角膜神經(jīng)叢完整性受到破壞，角膜的上皮微絨毛受到損失，淚膜的涂布障礙以及瞬目功能異常等，且上述損害常同時存在[3]。臨床上表現(xiàn)為手術(shù)后患者常出現(xiàn)眼干、眼紅、異物感等干眼的不適癥狀，或原有輕度不適癥狀較前加重。2008年，田妮等[4]研究發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂矯正術(shù)后早期角膜上皮受到損害。2011年，張曉斌等[5]研究發(fā)現(xiàn)對淚腺腫物患者行前路開眶腫物切除術(shù)(均保留淚腺)后小部分患者術(shù)眼出現(xiàn)干眼癥狀，程度較輕。劉祖國等[19]認(rèn)為與眼科手術(shù)相關(guān)的干眼一般具有一定的自限性，對這類干眼進(jìn)行積極治療，可以減輕患者不適癥狀，避免其他干眼相關(guān)的并發(fā)癥。劉盛春等[20]認(rèn)為手術(shù)源性干眼術(shù)后出現(xiàn)時間早，程度多為輕、中度，具有一定的自限性，隨著眼表微環(huán)境的重新建立，一般術(shù)后1mo淚膜功能可恢復(fù)至術(shù)前水平。提示我們術(shù)前重視眼部癥狀的詢問，對于術(shù)前有干眼不適癥狀的患者，應(yīng)行干眼相關(guān)檢查，明確干眼的嚴(yán)重程度，并告知術(shù)后早期可能出現(xiàn)的不適癥狀，也可以在術(shù)前預(yù)防性及術(shù)后早期治療性使用不含防腐劑的人工淚液，以緩解不適癥狀，避免干眼相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究僅對行切開式重瞼術(shù)的患者進(jìn)行了研究，采取自身前后對照，樣本數(shù)較少，期待后期擴(kuò)大樣本量，對于重瞼的不同術(shù)式進(jìn)行對照研究，以評估不同術(shù)式對干眼相關(guān)指標(biāo)的影響情況，以期指導(dǎo)眼整形醫(yī)師對患者術(shù)式的選擇。