孫良南，朱遠飛，路 璐，張 靚，劉欣華

作者單位：(518001)中國廣東省深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院 深圳大學眼視光學院 深圳眼科學重點實驗室

0引言

隨著白內(nèi)障手術技術的不斷成熟和進步，其已經(jīng)從單一的復明手術逐步向屈光性手術發(fā)展，患者的要求也已經(jīng)從單一的遠視力提高發(fā)展為遠、中、近全程視力改善和擺脫對眼鏡的依賴。多焦點人工晶狀體(IOL)在提高患者視近功能方面有著明顯的優(yōu)勢，但其在視光方面的副作用和主觀感覺方面的適應障礙仍存在較大爭議[1]。本研究通過觀察并比較于我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合單焦點IOL植入和多焦點IOL植入術的患者的視功能恢復情況，評價多焦點IOL的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2016-06/2017-02在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術的白內(nèi)障患者50例83眼，按植入的IOL類型不同分為兩組。觀察組患者22例37眼，其中男12例20眼，女10例17眼；平均年齡61.7±8.79歲；術前視力0.98±0.26，角膜散光0.52±0.21D，眼軸長度22.97±0.82mm；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合多焦點IOL植入術。對照組患者28例46眼，其中男14例24眼，女14例22眼；平均年齡64.9±9.07歲；術前視力1.01±0.30，角膜散光0.48±0.22D，眼軸長度23.02±0.89mm；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合單焦點IOL植入術。納入標準：(1)確診為白內(nèi)障，晶狀體核硬度Emery分級Ⅱ～Ⅳ級；(2)角膜散光≤1.00D，無不規(guī)則散光；(3)Kappa角<0.4mm；(4)自然光線下，瞳孔直徑>2mm。排除角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變等其它眼部疾病患者。兩組患者性別構成比、年齡、術前視力、角膜散光、眼軸長度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者均由同一位主刀醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術。術前均進行詳細的眼部檢查，并應用IOL Master進行生物學測量，使用 SRK-T公式計算IOL度數(shù)，術前設計目標屈光度觀察組為0～+0.50D，對照組為0～-0.50D。觀察組患者植入?yún)^(qū)域折射型多焦點IOL(SBL-3)，其為親水性丙烯酸酯材料，雙非球面零球差設計，包含兩個扇形光學區(qū)域，面積較大部分負責視遠，面積較小部分負責視近，視近區(qū)域附加+3.00D度數(shù)。對照組患者植入單焦點IOL(soft HD)，其為親水性丙烯酸酯材料，非球面零球差設計。術前復方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉3次，做顳側3.0mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.0～5.5mm，水分離后乳化碎核吸出，吸除殘留皮質(zhì)，植入IOL，觀察組將IOL視近光學面調(diào)整至鼻下方。術后兩組患者均采用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d，持續(xù)至術后3wk。

1.2.2觀察指標術后3mo，采用標準視力表檢查兩組患者裸眼5m遠視力(UCDVA)、裸眼60cm中距離視力(UCMVA)、裸眼30cm近視力(UCNVA)，結果轉換為LogMAR視力記錄并統(tǒng)計分析；使用插片法測量術眼附加+1.5～-5.0D球鏡度數(shù)后視力，間隔0.5D，并繪制離焦曲線；使用OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)按照標準流程[2]在暗室檢測術眼客觀視覺質(zhì)量，檢測指標包括客觀散射指數(shù)(OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut-off)、對比度100%、20%、9%時的模擬視力(CVA)及客觀調(diào)節(jié)幅度；參照美國《多焦人工晶狀體植入術后生活質(zhì)量調(diào)查表》制作調(diào)查問卷，調(diào)查患者中近距離閱讀(包括使用電腦、讀書看報、讀超市標簽等)是否需要戴鏡；記錄有無眩暈、眩光、重影等視覺干擾癥狀；根據(jù)眼別分別評估患者的滿意度，分為非常滿意、較滿意、基本不滿意、完全不滿意，非常滿意和較滿意視為滿意。

圖1兩組患者術后3mo離焦曲線。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后視力的比較術后3mo，觀察組和對照組裸眼遠視力(0.095±0.031vs0.078±0.025)差異無統(tǒng)計學意義(t=1.103，P=0.273)，但觀察組患者裸眼中距離視力和裸眼近視力(0.146±0.043和0.165±0.048)均優(yōu)于對照組(0.537±0.102和0.754±0.150)，差異均有統(tǒng)計學意義(t=16.623、21.548，均P<0.001)。

2.2兩組患者術后離焦曲線術后3mo，離焦曲線結果顯示對照組僅在0.0D出現(xiàn)1個波峰，之后曲線下降趨勢明顯，而觀察組離焦曲線在0～-3.5D間形成一個寬大的平臺，下降趨勢平緩，見圖1。

2.3兩組患者術后客觀視覺質(zhì)量檢查術后3mo，觀察組和對照組患者MTF cut-off、100%CVA、20%CVA、9%CVA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，OSI和客觀調(diào)節(jié)幅度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.4兩組患者術后問卷調(diào)查情況術后3mo，觀察組和對照組患者脫鏡率分別為91%(20/22)、7%(2/28)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后眩光、重影等光學干擾癥狀發(fā)生率分別為11%(4/37)、7%(3/46)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.695)；滿意度分別為92%(34/37)、85%(39/46)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.50)。

3討論

白內(nèi)障的治療不僅要注重患者術后的視力，還應該關注術后的視覺質(zhì)量。近年來，多焦點IOL在臨床上的應用越來越廣泛，患者在多焦點IOL植入術可后獲得良好的遠、中、近視力，明顯提高術后脫鏡率。目前已有多種類型的多焦點IOL應用于臨床[3-4]，包括衍射型、折射型及兩者混合型，其主要通過在晶狀體平面增加+3.0～+4.0D，將入射光衍射或折射至視網(wǎng)膜進行成像，形成多個焦點，并應用同時知覺理論，促使遠、近光線通過多焦點IOL聚焦于視網(wǎng)膜上的屈光度超過3.0D，使得大腦皮質(zhì)無法將物像融合，而選擇清晰物像，并抑制另一模糊物像，確保提供較好的遠、近視力[5]。區(qū)域折射多焦點IOL SBL-3的設計基于非對稱區(qū)域折射原理，視近扇形面直抵圓心的位置，保證在任意瞳孔大小遠近屈光面的比例都一致，在一定程度的瞳孔偏位情況下依然能保證雙焦點成像，最主要的特征為可矯正老視且最大程度地避免眩光等不良視覺效應[6-8]，非球面多焦點設計可明顯改善視覺畸形和對比敏感度[9]。

組別眼數(shù)MTF cut-off(c/d)OSI100%CVA20%CVA9%CVA客觀調(diào)節(jié)幅度(D)觀察組3725.96±8.282.64±0.680.93±0.230.63±0.270.38±0.112.91±0.71對照組4627.69±8.161.52±0.470.95±0.240.63±0.200.37±0.121.32±0.41 t0.9522.7690.3350.0180.28012.778P0.3440.0090.7390.9860.780<0.001

注：觀察組：行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合多焦點IOL植入術；對照組：行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合單焦點IOL植入術。

本研究結果顯示，兩組患者術后均可獲得良好的裸眼遠視力，而觀察組裸眼中、近距離視力明顯優(yōu)于對照組，術后脫鏡率也明顯高于對照組，這與既往研究結果一致[10-11]。OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測客觀調(diào)節(jié)幅度的原理是在最佳矯正情況下，通過附加-1.0～+3.0D的調(diào)節(jié)刺激，以0.5D遞增，每個調(diào)節(jié)刺激下采集4副點擴散函數(shù)(PSF)圖像，通過檢測PSF圖像即視覺質(zhì)量的改變明確患者的調(diào)節(jié)幅度情況?？陀^調(diào)節(jié)幅度為視覺質(zhì)量由最佳下降到只有50%之間的幅度，其優(yōu)點為視標內(nèi)置，避免干擾的同時更加客觀、準確。本研究中觀察組和對照組術后3mo的客觀調(diào)節(jié)幅度分別為2.91±0.71、1.32±0.41D，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。離焦曲線結果顯示，術后3mo，對照組僅在0.0D出現(xiàn)1個波峰，之后曲線下降趨勢明顯，而觀察組離焦曲線在0～-3.5D間形成一個寬大的平臺，與OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測的客觀調(diào)節(jié)幅度檢查結果相符。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者MTF cut-off、三種對比度視力差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組OSI大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分析可能與區(qū)域折射多焦點IOL的不同光學面及過渡區(qū)增加了光的散射有關。

研究發(fā)現(xiàn)，多焦點IOL植入術后眩光等不良現(xiàn)象的發(fā)生率與單焦點IOL植入術后無明顯差異[12-13]，另有研究發(fā)現(xiàn)多焦點IOL植入術后眩光、色圈、重影等癥狀發(fā)生率較單焦點IOL植入術后高[14]。本研究結果顯示，觀察組患者術后眩光、重影等光學干擾癥狀發(fā)生率為11%，略高于對照組(7%)，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析認為術后的視覺干擾癥狀和手術滿意度受主觀因素影響較大，患者的心理因素、術前期望值不同對術后的主觀感受有很大影響，因此術前與患者的充分溝通非常重要。

綜上所述，單焦點IOL和多焦點IOL都能夠很好地提高白內(nèi)障患者的術后遠視力，區(qū)域折射多焦點IOL(SBL-3)客觀調(diào)節(jié)幅度明顯大于單焦點IOL，可為患者提供良好的全程視力和視覺質(zhì)量，提高術后脫鏡率和滿意度。