高仁美，楊正喬，呂 云，張 潔

（江蘇省淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

未破裂卵泡黃素化綜合征（Luteinized Uncultured Follicle Syndrome，LUFS）是指在月經(jīng)周期中卵泡發(fā)育過程正常，而卵泡不破裂，其內(nèi)部發(fā)生黃素化現(xiàn)象，進而出現(xiàn)類似排卵周期的改變，并無有效的排卵，是無排卵月經(jīng)的一種特殊類型，也是不孕癥的常見原因。LUFS在育齡婦女中發(fā)生率為5%～10%，而約有25%不孕婦女可發(fā)病［1］。本研究用四逆散合桂枝茯苓丸治療LUFS效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年2月至2016年5月在淮安市中醫(yī)院婦科門診患者，排除先天性發(fā)育異常、遺傳疾病、輸卵管等因素，性功能正常，未采用避孕措施，3個月內(nèi)未應用任何促排卵藥物，且男方常規(guī)檢查排除不育因素者。隨機分為對照組和治療組各40例。對照組年齡22～41歲，平均（29.7±3.50）歲；不孕病程2～11年，平均（4.18±2.42）年；原發(fā)病10例（25.0%），繼發(fā)病30例（75.0%）。治療組年齡22～41歲，平均（23.7±3.71）歲；不孕病程2～11年，平均（4.14±1.81）年；原發(fā)病12例（30.0%），繼發(fā)病28例（70.0%）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合《實用婦科內(nèi)分泌學》［2］及《婦科疾病診斷標準》［3］診斷標準。①基礎體溫（BBT）出現(xiàn)雙相；②宮頸粘液檢查提示有排卵性周期變化；③B超監(jiān)測［4］示尿LH峰值48h后優(yōu)勢卵泡持續(xù)存在或突然增大，監(jiān)測至月經(jīng)前逐漸減小，直到下次月經(jīng)來潮后囊泡才逐漸萎縮消失，盲腸后窩無積液。連續(xù)監(jiān)測2個月經(jīng)周期出現(xiàn)變化，LUFS診斷即可成立。

2 治療方法

兩組當卵泡直徑大于等于18mm時即給予絨促性素凍干粉針（寧波人健藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字H33021020）10000U，肌內(nèi)注射1次。隔日復查陰道B超，并指導同房。

治療組加用四逆散合桂枝茯苓丸。藥用柴胡12g，枳實9g，桃仁12g，桂枝9g，茯苓12g，丹皮12g，白芍12g，甘草6g。每日1劑，水煎400mL，早晚空腹溫服，于月經(jīng)周期第10天開始口服，連服8天。當陰道監(jiān)測卵泡平均直徑大于等于18mm開始加急性子10g，路路通10g，皂角刺10g。隔日復查陰道B超，并指導同房。

兩組均治療3個月經(jīng)周期后觀察療效。

3 觀察指標

BBT：治療開始每天測量基礎體溫，預先將基礎體溫計準備好，置床頭或枕邊隨手可取到之處，第2天睡眠6h以上（通常于清晨7點左右進行），醒后即把體溫計放于舌下，閉緊嘴巴，測量5min后取出體溫計觀察溫度記錄。如有特殊情況需標注并加以說明。

宮頸黏液觀察。在月經(jīng)周期第10天開始取宮頸黏液，取宮頸黏液時間與超聲監(jiān)測排卵時間同步，待宮頸黏液涂片干燥后置于顯微鏡下觀察，黏液涂片可見結晶，排卵期體內(nèi)雌激素水平達到高峰，宮頸黏液變成透明拉絲狀，涂片出現(xiàn)典型的羊齒狀結晶。排卵后宮頸黏液分泌量逐漸減少，質(zhì)地黏稠而混濁，拉絲度差，涂片上的結晶逐漸減少。

超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育。在月經(jīng)周期第10天每日上午監(jiān)測卵泡的大小，當卵泡直徑d小于10mm，每3日1次；d等于10～15mm，隔日1次；d大于15mm時，每日1次，直至排卵。

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

痊愈：妊娠或3個月經(jīng)周期均有排卵。有效：2個或1個月經(jīng)周期有排卵，1個或2個月經(jīng)周期LUFS。無效：3個月經(jīng)周期均未出現(xiàn)排卵。

5 治療結果

兩組治療結果比較見表1。

表1 兩組治療結果比較 例（%）

6 討 論

LUFS致病原因很多，目前多認為致病因素包括［5］：①中樞內(nèi)分泌紊亂：LH分泌不足或異常，高泌乳素血癥，前列腺素分泌紊亂。②局部障礙：盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管梗阻、卵巢的血流動力學異常。③藥物因素：氯米芬、人絨毛膜促性腺激素或尿促性腺激素等促排治療可導致LUFS的發(fā)生，此外非甾體類抗炎藥及非類固醇類消炎藥也會增加LUFS的發(fā)生率。④心理性因素：不孕婦女的精神緊張、焦慮不安、反應敏感等心理的波動容易導致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，影響下丘腦-垂體-卵巢軸正常運轉，繼而引起排卵障礙導致LUFS的發(fā)生。⑤卵巢局部活性因子：IGF-I、抑制素B。

診斷常見方法主要包括：①超聲監(jiān)測顯示沒有排卵；②腹腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)排卵；③組織學檢查提示卵泡黃素化。腹腔鏡檢查成本較高，損傷較大，缺乏反復操作性，故臨床使用具有局限性。組織學檢查可最終確認，但對人體且有一定的創(chuàng)傷，早期診斷中亦不常采用。經(jīng)陰道超聲［6］是一種非侵入性診斷技術，陰道探頭緊貼宮頸及陰道穹窿，在不損傷患者機體的情況下，可清晰顯示內(nèi)膜聲像，卵泡回聲、觀察卵泡的質(zhì)量及其發(fā)展，進而更適用于本病的早期診斷并及時指導治療措施。

西醫(yī)治療主要有［7-8］：①期待治療：對于第1次出現(xiàn)LUFS，可期待治療，B超連續(xù)觀察至LUFS消失。②藥物治療：一般采用促排卵藥物CC、HCG、HMG。③B超引導下經(jīng)陰道卵泡穿刺術：本方案創(chuàng)傷小、方便、經(jīng)濟等，目前開展運用較多。主要是通過可機械性地使卵泡破裂，消除間質(zhì)水腫，改善局部血液循環(huán)，促進卵巢功能的恢復，亦可間接地影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能， 促進卵泡的成長和排卵。④體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：對于藥物治療無效者，可使用本方案。⑤手術治療：由于機械因素導致的LUFS患者，如經(jīng)藥物治療無效時，使用腹腔鏡手術改善盆腔環(huán)境，術后可使用小劑量促排卵藥物誘發(fā)排卵。

LUFS屬中醫(yī)“不孕”、“癥瘕”等范疇。病機主要為腎虛，沖任氣血失調(diào)。治療主要有：①辨證論治：以補腎調(diào)氣血為治療大法，并根據(jù)患者的具體情況辨證施治，主要有疏肝理氣、活血化瘀、健脾化痰、清熱利濕等，使腎氣盛、氣血和、沖任調(diào)，則卵子發(fā)育成熟、順利排出。②擇時用藥：氤氳之時擇時用藥，在辨證論治的基礎上配以較大量的活血理氣、祛瘀通絡之品助卵子排出，該方法對LUFS的治療可起事半功倍之功效。③中藥人工周期療法：按照月經(jīng)周期的演化規(guī)律補腎養(yǎng)血以育卵、促排、助孕。④中醫(yī)外治法：電針、針藥并用、艾灸、耳穴貼壓法、中藥外敷療法等。

四逆散方中柴胡、芍藥一散一收，芍藥可助柴胡疏肝，兩藥藥效相反相成共為君藥，可理氣活血，增高受孕幾率；柴胡、枳殼共用則一升一降，增強疏肝理氣之功以達郁邪之效。李君玲等［9］總結發(fā)現(xiàn)，四逆散在臨床及動物實驗研究中均有很好的抗抑郁作用，其通過多靶點發(fā)揮這一作用。有研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，圍排卵期功能側卵巢血流的灌注不足可能與LUFS的發(fā)生有關，患者因疾病因素，患者卵巢動脈阻力增加，血流灌注水平相應下降，經(jīng)陰道三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者圍排卵期卵巢的阻力指數(shù)高于正常排卵患者，最大血流速度較正常排卵者低。桂枝茯苓丸能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，并且能夠有效改善患者的血液流變學，進而改善血液循環(huán)，增加局部血運［12］。桂枝茯苓丸方中桂枝溫通經(jīng)脈、散瘀行滯，茯苓甘淡滲濕、防止木郁乘土，牡丹皮涼血散瘀，桃仁活血化瘀，芍藥養(yǎng)血和營、使祛瘀而不傷新血。二方相互為用，共奏疏肝健脾，化瘀通絡之效。經(jīng)間期乃重陰轉陽，配急性子、路路通、皂角刺活血破濁之物以助排卵。

中西藥合用可促使成熟卵泡排卵，防治卵泡滯留、持續(xù)增大型卵泡黃素化綜合征，提高排卵率及妊娠率。