鄧潤迪,張戈軍, 駱志玲,潘家華,楊克明,陳雷,楊菊先,楊宏波,潘湘斌
作者單位: 100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管中心 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心(鄧潤迪、張戈軍、楊克明、陳雷、楊菊先、潘湘斌);昆明市,云南省阜外心血管病醫(yī)院(駱志玲、潘家華、楊宏波)
三尖瓣關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病,以繼發(fā)性關(guān)閉不全多見,合并右心功能不全者再次行外科瓣膜置換術(shù)風險大,死亡率高。近年來經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)發(fā)展迅速,成為外科高?;颊叩挠行е委煵呗?。我們報道在單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換成功治療一例三尖瓣閉鎖行右心房、右心室連接術(shù)后,三尖瓣置換術(shù)后三尖瓣重度關(guān)閉不全的病例。
患者為20歲女性,因“活動耐力下降18年,心悸6年,雙下肢水腫2年,腹脹1年”于2018年12月18日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)心臟病房?;颊?歲時診斷為先天性心臟?。喝獍觊]鎖,房間隔缺損,室間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉,肺動脈高壓。先后接受了3次外科手術(shù):2歲行 “動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎和肺動脈環(huán)縮術(shù)”,4歲行“改良Bjork術(shù)、房間隔缺損修補和室間隔缺損修補”,12歲行“雙向Glenn術(shù)和三尖瓣置換術(shù)(同種瓣)”。 2年前患者因同種瓣衰敗、瓣膜關(guān)閉不全出現(xiàn)嚴重的右心功能衰竭、低蛋白腸病,大量的胸腹水無法糾正,近1年因“腹腔積液、低蛋白血癥”多次住院治療。體格檢查:胸骨左緣第2、4、5肋間可聞及2/6~3/6級收縮期雜音,心律絕對不齊。心電圖提示心房顫動。超聲心動圖顯示(圖1):三尖瓣閉鎖,右心房-右心室?guī)О旯艿肋B接,其內(nèi)瓣膜關(guān)閉不良,管道直徑24 mm,右心房室擴大,左心室射血分數(shù)52%,右心室收縮功能減低,胸腔及腹腔積液。電子計算機斷層攝影術(shù)(CT)提示:先天性心臟病術(shù)后,上腔靜脈與右肺動脈主干吻合口通暢,胸腔及腹腔積液。由于該患者病情特殊、全身情況差,多種常用治療方法均面臨巨大風險,患者行多次手術(shù)且出現(xiàn)多器官功能衰竭,無法耐受再次外科瓣膜置換或心臟移植;其多次外科手術(shù)后的復(fù)雜心臟血管解剖結(jié)構(gòu)使得治療難上加難,上腔靜脈已經(jīng)與肺動脈連接,無法經(jīng)頸靜脈路徑置換三尖瓣;患者肝腎功能不全,術(shù)中使用對比劑會增加肝腎功能衰竭風險。經(jīng)心臟團隊討論和倫理委員會批準后,決定為患者實施超聲引導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)。
圖1 術(shù)前超聲心動圖示右心房室管道往返血流
因患者既往使用同種瓣行三尖瓣置換,三尖瓣管狀的解剖結(jié)構(gòu)不同于自體三尖瓣,目前僅有的幾種三尖瓣置換系統(tǒng)均不合適,故選用國產(chǎn)自膨式Venus P瓣膜(杭州啟明醫(yī)療器械有限公司),考慮管道直徑24 mm,權(quán)衡穩(wěn)定性及支架兩端對心臟的壓迫及刺激后,選擇28 mm的瓣膜支架。
患者取左斜臥位,雙腔氣管插管,經(jīng)右側(cè)第5肋間前外側(cè)切口入胸,于右心房外側(cè)縫合荷包備用。將28號瓣膜安裝在輸送系統(tǒng)上后,經(jīng)右心房荷包插入右心房內(nèi),在經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下,調(diào)整輸送鞘角度,將輸送鞘通過三尖瓣送入右心室, 緩慢釋放Venus瓣膜流出道部分(圖2A、2B),在超聲引導(dǎo)下,略后撤輸送系統(tǒng),使支架中部位于原三尖瓣附著處,繼續(xù)釋放瓣膜,將瓣膜流入道部分釋放于右心房內(nèi)(圖2C、2D),術(shù)中超聲心動圖示三尖瓣反流消失,沒有瓣周漏,人工支架瓣膜功能良好,右心房、右心室前向血流正常(圖2E、2F)。
圖2 術(shù)中超聲心動圖
近十幾年來,經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換技術(shù)迅速發(fā)展,特別是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣及二尖瓣置換技術(shù)已經(jīng)取得巨大進展,但由于三尖瓣的解剖位置特殊、瓣膜定位及固定困難、可經(jīng)導(dǎo)管置入的三尖瓣器械發(fā)展緩慢,經(jīng)導(dǎo)管介入治療三尖瓣疾病尚處于探索階段。此例患者病情復(fù)雜、危重,既往接受過多次外科手術(shù),4歲時接受改良Bjork術(shù),用同種瓣膜重建右心房、右心室通道。12歲時因右心功能不全和右側(cè)房室瓣功能障礙,再次行雙向Glenn術(shù),并使用同種瓣膜進行三尖瓣置換。因此,患者三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,不同于自體三尖瓣結(jié)構(gòu),目前僅有的幾種三尖瓣介入治療系統(tǒng)并不適用[1]。Venus P瓣膜是一種自膨式鎳鈦合金支架瓣膜,主要用于治療右心室流出道功能障礙患者,并取得了滿意的療效[2]??紤]到此患者的特殊解剖結(jié)構(gòu),因此選用了Venus P瓣膜。入路的選擇對瓣膜的成功置入也非常重要,此例患者既往行雙向Glenn術(shù),頸靜脈通道無法使用,經(jīng)股靜脈通路又難以保證瓣膜同軸性,增加了定位和釋放的難度。右側(cè)肋間切口經(jīng)右心房穿刺路徑不僅保證了瓣膜同軸性,且易于調(diào)整和操作。本例患者全程采用超聲引導(dǎo),沒有使用對比劑,不但充分發(fā)揮了超聲的優(yōu)勢,而且避免了對比劑對肝、腎功能的損傷。
外科術(shù)后繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的患者病情非常復(fù)雜,應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況,選用合適的器械或瓣膜、合適的路徑和引導(dǎo)方式,制定個體化的治療方案。此例手術(shù)的成功完成,為三尖瓣關(guān)閉不全特別是復(fù)雜三尖瓣病變患者提供了新的治療方案,但其長期治療效果仍需要進一步驗證。