劉金東,張連芹,石夢(mèng)竹,顧天楚,許晶晶
體外循環(huán)是臨床開(kāi)展心臟手術(shù)的一項(xiàng)重要輔助技術(shù),但體外循環(huán)可導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血再灌注損傷,嚴(yán)重影響患者的生存率與生存質(zhì)量[1]。肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理(RIPC)作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法,可提供早期和延遲的器官保護(hù)作用[2]。在以往的臨床研究中,肢體RIPC的實(shí)施是在麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者上肢進(jìn)行單次3~4個(gè)周期的缺血再灌注處理,且研究結(jié)果尚有爭(zhēng)議[3-5],而多次肢體RIPC對(duì)心肌損傷的影響目前尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)改良肢體RIPC對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者心肌損傷的影響,為臨床應(yīng)用提供參考。
資料:選擇本院2016年4月至2017年11月行二尖瓣置換術(shù)患者60例,年齡18~70歲,體重45~90 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2016-KL035-01),在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(NCT 03010839),所有患者均簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)微創(chuàng)手術(shù)、急診手術(shù)、既往有心臟手術(shù)史;(2)術(shù)前發(fā)生心原性休克或心跳驟停;(3)術(shù)前需要進(jìn)行呼吸循環(huán)支持;(4)術(shù)前合并嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、上肢周?chē)芗膊?;?)術(shù)前使用磺脲類(lèi)藥物和尼可地爾治療。
麻醉方法:入室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈,面罩吸純氧,流量5~6 L/min,監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、鼻咽溫、直腸溫度熵指數(shù),行左側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05~0.10 mg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼7 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣,潮氣量 6~8 ml/kg,呼吸頻率10~12次/min,吸呼比1∶1.5,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:靜脈輸注異丙酚4~8 mg/(kg·h)和順阿曲庫(kù)銨 0.08~0.12 mg/(kg·h)。
改良肢體RIPC實(shí)施方案:患者經(jīng)過(guò)隨機(jī)化分為試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。試驗(yàn)組患者分別于術(shù)前24 h、術(shù)前12 h、氣管插管后10 min這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行肢體RIPC,每次在患者右上肢上臂放置袖帶,充氣加壓使壓力≥200 mmHg,持續(xù)5 min后將袖帶放氣至0 mmHg,5 min后再次充氣加壓,如此進(jìn)行3個(gè)周期。對(duì)照組患者不作任何處理。參照文獻(xiàn)[6],試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后48 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的濃度分別為 36.12 μg/ml和 20.58 μg/ml,確定α=0.05,β=0.80,計(jì)算樣本量結(jié)果為每組應(yīng)為22例,最終實(shí)際納入患者60例。
觀(guān)察指標(biāo):分別于氣管插管后10 min(T0)、主動(dòng)脈開(kāi)放后 1 h(T1)、術(shù)后 6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5),抽取橈動(dòng)脈血 4 ml于未加抗凝劑試管中,離心后取上清液保存于-80℃超低溫冰箱中,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法(武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供的試劑盒)檢測(cè)cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)的濃度。記錄心臟復(fù)跳方式和心臟復(fù)跳后的心律失常發(fā)生率,計(jì)算術(shù)后12 h內(nèi)血管活性藥物及正性肌力藥物評(píng)分(IS):多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農(nóng)×15+氨力農(nóng)×l十腎上腺索×100+去甲腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100。記錄機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用可重復(fù)測(cè)量的方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法,以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者的臨床資料比較(表1):兩組患者在年齡、體重指數(shù)、男女構(gòu)成比、左心室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。
兩 組 患 者 各 時(shí) 間 點(diǎn) cTnI、CK-MB、LDH、MDA、SOD濃度比較(表2):與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組 T1~T4時(shí) cTnI濃度降低,T1~T5時(shí) CK-MB、LDH濃度降低,T2~T5時(shí)MDA、SOD濃度降低(P均<0.05);與T0時(shí)比較,兩組患者T1~T5時(shí)cTnI、CK-MB、LDH、SOD濃度升高,對(duì)照組T1~T5時(shí)MDA濃度升高,試驗(yàn)組T1~T4時(shí)MDA濃度升高(P均 <0.05)。
兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較(表3):與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間縮短,自動(dòng)復(fù)跳率升高,復(fù)跳后心律失常發(fā)生率降低,IS分值降低(P均<0.05),機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。
表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)
表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB、LDH、MDA、SOD濃度比較(n=30,±s)
表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較(n=30,±s)
心內(nèi)直視手術(shù)在體外循環(huán)期間,由于心臟停跳,心肌缺血、缺氧,恢復(fù)再灌注時(shí)可導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血再灌注損傷,引起心肌復(fù)跳困難和再灌注心律失常的發(fā)生,同時(shí)損傷的心肌細(xì)胞可引起cTnI、CKMB、LDH等心肌酶的漏出,在臨床上由于這些指標(biāo)較高的心肌特異度及敏感度而成為心肌損傷的重要標(biāo)志物[7]。MDA和SOD是細(xì)胞內(nèi)最重要的脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物,能夠反應(yīng)缺血再灌注過(guò)程中心肌細(xì)胞氧化損傷的程度[8]。
肢體RIPC主要是利用無(wú)創(chuàng)測(cè)壓袖帶或外科止血帶于患者上肢,對(duì)袖帶進(jìn)行單次3~4個(gè)周期的充氣與放氣操作,來(lái)實(shí)現(xiàn)肢體局部的缺血再灌注損傷,并通過(guò)內(nèi)源性機(jī)制對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用[9]。幾項(xiàng)研究表明肢體RIPC能夠降低患者圍術(shù)期肌鈣蛋白的濃度和心肌損傷的程度[10-12],而有些學(xué)者的研究卻并未發(fā)現(xiàn)肢體RIPC的心肌保護(hù)作用[13-15]。
文獻(xiàn)表明[16],RIPC有兩個(gè)保護(hù)時(shí)間窗,第一保護(hù)時(shí)間窗在干預(yù)后即刻產(chǎn)生,維持2~3 h,第二保護(hù)時(shí)間窗在干預(yù)后24 h出現(xiàn),維持48~72 h,若對(duì)傳統(tǒng)單次肢體RIPC的方法加以改良,增加其預(yù)處理的干預(yù)次數(shù),以實(shí)現(xiàn)多個(gè)缺血預(yù)處理產(chǎn)生更多的時(shí)間高峰,并盡量使多個(gè)保護(hù)時(shí)間窗的銜接,甚至是保護(hù)作用高峰的重疊,從而發(fā)揮最大的保護(hù)效應(yīng)。
本研究中與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后cTnI、CKMB、LDH等心肌損傷標(biāo)志物的濃度明顯降低,表明改良肢體RIPC能夠減少心肌酶的漏出,減輕心肌缺血再灌注損傷的程度,同時(shí)試驗(yàn)組MDA和SOD等脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物的濃度也明顯低于對(duì)照組,表明改良肢體RIPC能夠減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),抑制氧自由基的產(chǎn)生,對(duì)圍術(shù)期心肌損傷有一定的保護(hù)作用。
本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組自動(dòng)復(fù)跳率升高,復(fù)跳后心律失常發(fā)生率明顯降低,同時(shí)正性肌力藥物評(píng)分明顯降低,表明改良肢體RIPC具有一定的心臟保護(hù)作用,能夠減少?lài)g(shù)期血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用,促進(jìn)心肌功能的快速恢復(fù)。
綜上所述,改良肢體RIPC對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者有一定的心肌保護(hù)作用。該方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、臨床可行性強(qiáng),對(duì)降低圍術(shù)期心肌損傷具有一定的價(jià)值。但本研究例數(shù)較少,觀(guān)察時(shí)間較短,尚需要進(jìn)行更大樣本量的臨床觀(guān)察與研究。