劉金東，張連芹，石夢(mèng)竹，顧天楚，許晶晶

體外循環(huán)是臨床開(kāi)展心臟手術(shù)的一項(xiàng)重要輔助技術(shù)，但體外循環(huán)可導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血再灌注損傷，嚴(yán)重影響患者的生存率與生存質(zhì)量[1]。肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理（RIPC）作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法，可提供早期和延遲的器官保護(hù)作用[2]。在以往的臨床研究中，肢體RIPC的實(shí)施是在麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者上肢進(jìn)行單次3～4個(gè)周期的缺血再灌注處理，且研究結(jié)果尚有爭(zhēng)議[3-5]，而多次肢體RIPC對(duì)心肌損傷的影響目前尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)改良肢體RIPC對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者心肌損傷的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

資料：選擇本院2016年4月至2017年11月行二尖瓣置換術(shù)患者60例，年齡18～70歲，體重45～90 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XYFY2016-KL035-01），在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（NCT 03010839），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）微創(chuàng)手術(shù)、急診手術(shù)、既往有心臟手術(shù)史；（2）術(shù)前發(fā)生心原性休克或心跳驟停；（3）術(shù)前需要進(jìn)行呼吸循環(huán)支持；（4）術(shù)前合并嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、上肢周?chē)芗膊?；?）術(shù)前使用磺脲類(lèi)藥物和尼可地爾治療。

麻醉方法：入室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈，面罩吸純氧，流量5～6 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、鼻咽溫、直腸溫度熵指數(shù)，行左側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼7 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量 6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8 mg/（kg·h）和順阿曲庫(kù)銨 0.08～0.12 mg/（kg·h）。

改良肢體RIPC實(shí)施方案：患者經(jīng)過(guò)隨機(jī)化分為試驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組患者分別于術(shù)前24 h、術(shù)前12 h、氣管插管后10 min這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行肢體RIPC，每次在患者右上肢上臂放置袖帶，充氣加壓使壓力≥200 mmHg，持續(xù)5 min后將袖帶放氣至0 mmHg，5 min后再次充氣加壓，如此進(jìn)行3個(gè)周期。對(duì)照組患者不作任何處理。參照文獻(xiàn)[6]，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后48 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度分別為 36.12 μg/ml和 20.58 μg/ml，確定α=0.05，β=0.80，計(jì)算樣本量結(jié)果為每組應(yīng)為22例，最終實(shí)際納入患者60例。

觀(guān)察指標(biāo)：分別于氣管插管后10 min（T0）、主動(dòng)脈開(kāi)放后 1 h（T1）、術(shù)后 6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5），抽取橈動(dòng)脈血 4 ml于未加抗凝劑試管中，離心后取上清液保存于-80℃超低溫冰箱中，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法（武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供的試劑盒）檢測(cè)cTnI、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）的濃度。記錄心臟復(fù)跳方式和心臟復(fù)跳后的心律失常發(fā)生率，計(jì)算術(shù)后12 h內(nèi)血管活性藥物及正性肌力藥物評(píng)分（IS）：多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農(nóng)×15+氨力農(nóng)×l十腎上腺索×100+去甲腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100。記錄機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用可重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床資料比較（表1）:兩組患者在年齡、體重指數(shù)、男女構(gòu)成比、左心室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

兩 組 患 者 各 時(shí) 間 點(diǎn) cTnI、CK-MB、LDH、MDA、SOD濃度比較（表2）：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組 T1～T4時(shí) cTnI濃度降低，T1～T5時(shí) CK-MB、LDH濃度降低，T2～T5時(shí)MDA、SOD濃度降低（P均＜0.05）；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～T5時(shí)cTnI、CK-MB、LDH、SOD濃度升高，對(duì)照組T1～T5時(shí)MDA濃度升高，試驗(yàn)組T1～T4時(shí)MDA濃度升高（P均 ＜0.05）。

兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（表3）：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間縮短，自動(dòng)復(fù)跳率升高，復(fù)跳后心律失常發(fā)生率降低，IS分值降低（P均＜0.05），機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB、LDH、MDA、SOD濃度比較（n=30,±s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（n=30，±s）

3 討論

心內(nèi)直視手術(shù)在體外循環(huán)期間，由于心臟停跳，心肌缺血、缺氧，恢復(fù)再灌注時(shí)可導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血再灌注損傷，引起心肌復(fù)跳困難和再灌注心律失常的發(fā)生，同時(shí)損傷的心肌細(xì)胞可引起cTnI、CKMB、LDH等心肌酶的漏出，在臨床上由于這些指標(biāo)較高的心肌特異度及敏感度而成為心肌損傷的重要標(biāo)志物[7]。MDA和SOD是細(xì)胞內(nèi)最重要的脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物，能夠反應(yīng)缺血再灌注過(guò)程中心肌細(xì)胞氧化損傷的程度[8]。

肢體RIPC主要是利用無(wú)創(chuàng)測(cè)壓袖帶或外科止血帶于患者上肢，對(duì)袖帶進(jìn)行單次3～4個(gè)周期的充氣與放氣操作，來(lái)實(shí)現(xiàn)肢體局部的缺血再灌注損傷，并通過(guò)內(nèi)源性機(jī)制對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用[9]。幾項(xiàng)研究表明肢體RIPC能夠降低患者圍術(shù)期肌鈣蛋白的濃度和心肌損傷的程度[10-12]，而有些學(xué)者的研究卻并未發(fā)現(xiàn)肢體RIPC的心肌保護(hù)作用[13-15]。

文獻(xiàn)表明[16]，RIPC有兩個(gè)保護(hù)時(shí)間窗，第一保護(hù)時(shí)間窗在干預(yù)后即刻產(chǎn)生，維持2～3 h，第二保護(hù)時(shí)間窗在干預(yù)后24 h出現(xiàn)，維持48～72 h，若對(duì)傳統(tǒng)單次肢體RIPC的方法加以改良，增加其預(yù)處理的干預(yù)次數(shù)，以實(shí)現(xiàn)多個(gè)缺血預(yù)處理產(chǎn)生更多的時(shí)間高峰，并盡量使多個(gè)保護(hù)時(shí)間窗的銜接，甚至是保護(hù)作用高峰的重疊，從而發(fā)揮最大的保護(hù)效應(yīng)。

本研究中與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后cTnI、CKMB、LDH等心肌損傷標(biāo)志物的濃度明顯降低，表明改良肢體RIPC能夠減少心肌酶的漏出，減輕心肌缺血再灌注損傷的程度，同時(shí)試驗(yàn)組MDA和SOD等脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物的濃度也明顯低于對(duì)照組，表明改良肢體RIPC能夠減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制氧自由基的產(chǎn)生，對(duì)圍術(shù)期心肌損傷有一定的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組自動(dòng)復(fù)跳率升高，復(fù)跳后心律失常發(fā)生率明顯降低，同時(shí)正性肌力藥物評(píng)分明顯降低，表明改良肢體RIPC具有一定的心臟保護(hù)作用，能夠減少?lài)g(shù)期血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用，促進(jìn)心肌功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，改良肢體RIPC對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者有一定的心肌保護(hù)作用。該方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、臨床可行性強(qiáng)，對(duì)降低圍術(shù)期心肌損傷具有一定的價(jià)值。但本研究例數(shù)較少，觀(guān)察時(shí)間較短，尚需要進(jìn)行更大樣本量的臨床觀(guān)察與研究。