王岑 ，李彩英，寇晨光，劉曉偉，賈芳瑩，卓利勇

左心耳是由原始左心房形成的呈彎曲鉤狀的盲腔[1]，大量研究表明左心耳與心房顫動(dòng)（房顫）的發(fā)生及血栓的形成密切相關(guān)。近年來(lái)，房顫射頻消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)是房顫治療的重要手段，左心耳嵴部或者左心耳基底部為常見(jiàn)的消融部位。本研究旨在針對(duì)左心耳與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量分析，為臨床診斷、治療左心耳相關(guān)疾病提供影像解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究前瞻性分析2016年9月至2017年8月于本院診治的房顫患者94例（房顫組）及冠狀動(dòng)脈檢查正常并可排除其他心血管疾病的患者80例（對(duì)照組）。房顫患者均經(jīng)臨床心電圖確診，其中男性56例，女性38例，平均年齡（57.46±11.68）歲。對(duì)照組均為竇性心律，無(wú)心臟瓣膜病、冠心病等其他心血管系統(tǒng)疾病的受檢者，其中男性44例，女性36例，平均年齡（56.10±7.83）歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管造影（CTA）檢查禁忌者；造影劑過(guò)敏者；起搏器植入者及其他心臟內(nèi)置入物者。

掃描技術(shù)：對(duì)所有研究對(duì)象用philips 256層螺旋CT按照冠狀動(dòng)脈CTA掃描方案進(jìn)行檢查。掃描前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使用美托洛爾對(duì)心率過(guò)快、心律不穩(wěn)的房顫患者進(jìn)行控制。掃描時(shí)患者采取仰臥位。使用回顧性心電門(mén)控技術(shù)，在單次呼氣末屏氣（時(shí)間為4～7 s）掃描，控制掃描范圍為氣管分叉下0.5 cm至心臟膈面。在肘靜脈埋置的18G套管針，利用雙筒高壓注射器以4～5 ml/s的流速注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/ml），劑量為0.8 ml/kg。應(yīng)用造影劑濃度追蹤技術(shù)，當(dāng)在主動(dòng)脈根部層面的感興趣區(qū)CT值超過(guò)110 HU時(shí)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流280～350 mAs/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直128×0.625 mm，螺距0.18，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，掃描視野250 mm，根據(jù)患者體重指數(shù)（BMI）值調(diào)整掃描電壓及電流減少掃描劑量。

圖像后處理技術(shù)：應(yīng)用Philips EBW 4.5 工作站將原始圖像重建75% 期相進(jìn)行后處理[2]。采用容積再現(xiàn)及仿真內(nèi)窺鏡后處理方法對(duì)左心耳進(jìn)行觀察及測(cè)量。

左心耳嵴部的分類方法: 左心耳嵴部是一條位于左心耳和左上肺靜脈（LSPV）之間的條形肌束[3]，劉曉偉等[4]根據(jù)其起止點(diǎn)不同，將左心耳嵴部分為3型。A型：自LSPV至左下肺靜脈（LIPV）見(jiàn)圖1，其中，根據(jù)左心耳嵴部與左側(cè)上下肺靜脈之間連接部位的關(guān)系亦存在差異，可分為Ⅰ型（兩者在同一平面上）和Ⅱ型（兩者在非同一平面）。B型：自LSPV至LSPV與LIPV交界處。C型：左上下肺靜脈共干，左心耳嵴部自肺靜脈干上緣至下緣。

測(cè)量方法：（1）應(yīng)用仿真內(nèi)鏡技術(shù)觀察左心耳嵴部的類型（圖1）并測(cè)量其長(zhǎng)度、上緣寬、中部寬、下緣寬（圖2A）；（2）應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)測(cè)量左心耳開(kāi)口LSPV開(kāi)口、二尖瓣環(huán)的距離（圖2B）；（3）測(cè)量左心耳與LSPV之間的最短距離：對(duì)軸位上平行于LSPV主干長(zhǎng)軸平面進(jìn)行多平面重組，得到LSPV主干截面圖像，沿LSPV長(zhǎng)軸移動(dòng)圖像觀察LSPV與左心耳的最短距離，測(cè)量3次，取最小值（圖2C）；（4）測(cè)量左心耳與左回旋支 （LCX）的距離：對(duì)軸位上平行于 LCX長(zhǎng)軸平面進(jìn)行多平面重組，得到LCX截面圖像，沿LCX長(zhǎng)軸移動(dòng)圖像觀察與左心耳基部的距離，選取最短距離測(cè)量3次，取最小值（圖 2D）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。對(duì)房顫組及對(duì)照組臨床資料比較，服從正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)比較房顫組不同左心耳嵴部分型患者比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左心耳嵴部的各種分型圖

2 結(jié)果

房顫組與對(duì)照組一般臨床資料比較（表1）：房顫組體重明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。

房顫組與對(duì)照組左心耳嵴部分型比較（圖3）：AⅠ型、AⅡ型、B型、C型左心耳嵴部房顫組分別有10例（10. 6%）、38例（40.4%）、38例（ 40.4%）、8例（8.5%）。對(duì)照組分別是12例（15. 0%）、51例（78.8%）、8例（10.0%）、9例（11.3%）。房顫組AⅠ型、AⅡ型及C型所占比例較對(duì)照組低，B型所占比例較對(duì)照組高。

表1 房顫組與對(duì)照組一般臨床資料比較（±s）

圖3 房顫組與對(duì)照組左心耳嵴部分型比較

房顫組與對(duì)照組左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較（表2）：對(duì)左心耳到LSPV、LCX的最小距離，左心耳嵴部的嵴長(zhǎng)、嵴上緣寬、中部寬、下緣寬，以及左心耳開(kāi)口至LSPV開(kāi)口、二尖瓣環(huán)的距離進(jìn)行定量測(cè)量，并對(duì)兩組進(jìn)行比較，房顫組較對(duì)照組左心耳到LCX的最短距離及左心耳嵴部長(zhǎng)、嵴上緣寬減?。≒＜0.05），左心耳開(kāi)口到二尖瓣環(huán)的距離、嵴中部寬增大（P＜0.05），左心耳到LSPV的最小距離、左心耳開(kāi)口至LSPV開(kāi)口之間距離及左心耳嵴下緣寬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

房顫組與對(duì)照組體表面積標(biāo)化后左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較（表3）：由于兩組體重存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行體表標(biāo)化[5]，結(jié)果顯示房顫組左心耳嵴中部寬、下緣寬同對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），房顫組較對(duì)照組左心耳至二尖瓣環(huán)的距離增大（P＜0.05），左心耳至LSPV、LCX的最小距離、左心耳開(kāi)口至LSPV開(kāi)口的距離及左心耳嵴部長(zhǎng)、嵴上緣寬均減?。≒均＜0.05）。

表2 房顫組與對(duì)照組左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較[mm, 中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

表3 房顫組與對(duì)照組體表面積標(biāo)化后左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較[mm, 中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

3 討論

左心耳位于左心房游離壁左心房室溝處，同周?chē)R近結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，其前壁貼近冠狀動(dòng)脈回旋支近端，與肺動(dòng)脈根部關(guān)系密切，開(kāi)口通過(guò)嵴樣結(jié)構(gòu)與左肺靜脈相隔。目前射頻消融是治療房顫的重要手段之一，其中左心耳嵴部及左心耳基底部是消融常見(jiàn)的部位或路徑，但是左心耳及左心耳嵴部變異較大，有研究表明，在左心耳嵴部過(guò)多消融有導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[6]，有報(bào)道表明，房顫患者在進(jìn)行左心耳基底部消融時(shí)由于操作不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生LCX-左心房瘺的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，術(shù)前對(duì)房顫患者進(jìn)行心臟成像檢查可以比較準(zhǔn)確地測(cè)量左心耳嵴部的長(zhǎng)度及寬度，了解左心耳到LCX、LSPV的距離，術(shù)者有效控制導(dǎo)管走向，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

多層螺旋CT檢查在顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能方面具有明顯的優(yōu)越性[8-9]，目前，應(yīng)用于臨床研究的心臟掃描方法大多采用冠狀動(dòng)脈CTA，掃描完成后，將原始圖像行多時(shí)相重建，并傳至工作站，可以清晰地顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)房顫患者而言，可以術(shù)前探查有無(wú)左心耳血栓及左心耳和肺靜脈的具體解剖結(jié)構(gòu)、探討房顫的發(fā)生機(jī)制、隨訪射頻消融術(shù)后有無(wú)肺靜脈狹窄等多方面作用。

房顫在中老年發(fā)病率較高，本研究房顫組及對(duì)照組的受檢者平均年齡均較大，但兩組比較無(wú)明顯差別；房顫組體重明顯高于對(duì)照組。有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可以作為房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖人群相對(duì)體重正常人群房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[10]，并且可以加重房顫癥狀和負(fù)荷。本研究由于房顫組和對(duì)照組之間的體重有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將所測(cè)參數(shù)均進(jìn)行體表面積標(biāo)化后，左心耳到LSPV的最小距離、左心耳開(kāi)口至LSPV開(kāi)口的距離房顫組較對(duì)照組縮短（P＜0.05），左心耳嵴中部寬兩組未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），表明體重對(duì)左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)有影響。

目前階段性肺靜脈電隔離、環(huán)肺靜脈電隔離[11]在臨床上是常見(jiàn)的射頻消融治療方式，兩者均需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行精準(zhǔn)定位，而左肺靜脈與左心耳嵴部貼靠困難，導(dǎo)管容易滑動(dòng)，局部電位容易變化[12]。受檢者通過(guò)心臟 CTA檢查獲得心臟圖像，應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)獲取左心房及肺靜脈的直觀圖像，呈現(xiàn)較真實(shí)的左心房-肺靜脈模型，可使術(shù)者對(duì)左心耳嵴部進(jìn)行多角度觀察，提前了解患者的左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫組和對(duì)照組三種左心耳嵴部分型有明顯的差異，房顫組B型較多，而對(duì)照組AⅡ型較多，且房顫組B型數(shù)量明顯增多，但是Wongcharoen等[13]研究比較了AⅠ型、AⅡ型和B型三種類型，認(rèn)為房顫患者同對(duì)照者之間三種分型無(wú)明顯差異，研究人員考慮可能由于兩項(xiàng)研究納入的人群以及例數(shù)不同，導(dǎo)致其結(jié)果不同。

本研究顯示，左心耳嵴部的寬度不均勻，房顫組及對(duì)照組的左心耳嵴部上緣比下緣寬，且對(duì)照組更為明顯，同Cabrera等[14]研究結(jié)果相同，這可能同左心耳嵴的上緣有馬歇爾靜脈、豐富的自主神經(jīng)束和一個(gè)小的心房動(dòng)脈有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者左心耳嵴部長(zhǎng)和嵴上緣寬比對(duì)照組短，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，房顫患者在進(jìn)行環(huán)肺靜脈點(diǎn)隔離時(shí)應(yīng)注意左心耳嵴部的形態(tài)及徑線，避免操作時(shí)損傷其他結(jié)構(gòu)或組織，使手術(shù)范圍更精確。

冠狀動(dòng)脈左前降支和LCX與左心耳或其開(kāi)口非常接近，并且當(dāng)植入的經(jīng)皮裝置大于20%～40%時(shí)容易受創(chuàng)傷[15]。研究者發(fā)現(xiàn)在測(cè)量過(guò)程中，左心耳與LCX之間經(jīng)常分界不清，左心耳到LCX的最小距離房顫組較對(duì)照組減小。有研究表明，絕大多數(shù)患者左心耳基底部和LCX距離較近[16]，因此，在進(jìn)行左心耳射頻消融術(shù)時(shí)，術(shù)者需要對(duì)左心耳和左冠狀動(dòng)脈之間的距離進(jìn)行了解，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，防止由于操作不當(dāng)而造成的左心耳穿孔伴L(zhǎng)CX的損傷，或者過(guò)大的封堵設(shè)備壓迫LCX。

本研究不足之處是未將其他因素（如高血壓、冠心病等）納入房顫組的分組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生誤差，但是這也是以后研究的方向之一，此外，LSPV對(duì)左心耳開(kāi)口的影響也需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

本研究表明，256層螺旋CT心臟成像可以對(duì)左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系及徑線進(jìn)行客觀研究，用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)可以直觀觀察左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化，研究比較并發(fā)現(xiàn)房顫患者左心耳嵴部分型與竇性心律者有一定差異；同時(shí)，房顫患者左心耳到LCX的距離變短，需在手術(shù)過(guò)程中注意。房顫患者術(shù)前進(jìn)行心臟CT成像可以客觀了解左心耳及其周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床進(jìn)行左心耳相關(guān)手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。