郝一莼，宋瑩，許晶晶，唐曉芳，王歡歡，劉如，蔣萍，姜琳，高立建，宋雷，許連軍，趙雪燕，高展，陳玨，高潤(rùn)霖，喬樹(shù)賓，楊躍進(jìn)，徐波，袁晉青

老年冠心病患者常合并有高血壓、糖尿病、血脂異常等多種疾病。由于其臨床表現(xiàn)不典型、臟器功能減退，而且患者體質(zhì)衰弱、冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變較為復(fù)雜，故冠心病的治療風(fēng)險(xiǎn)增加。鑒于老年冠心病患者的上述特征，既往研究較少納入老年人群。目前，老年冠脈多支病變患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的血運(yùn)重建程度是否對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響鮮有研究報(bào)道[1]，更缺乏大規(guī)模中國(guó)老年冠心病患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。既往研究對(duì)于老年的定義多有不同，目前尚不清楚各研究間的年齡差異是否為影響研究結(jié)果的因素。另外，完全血運(yùn)重建是否適合老年穩(wěn)定性冠心病患者目前仍有爭(zhēng)議。因此，本單中心、大樣本研究旨在通過(guò)對(duì)接受PCI的老年冠心病患者2年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，探討完全與不完全血運(yùn)重建對(duì)老年冠脈多支病變患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為前瞻性隊(duì)列研究。連續(xù)納入2013年1月至2013年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受PCI的冠脈多支病變患者1 152例，年齡60～89歲?；颊叩墓谛牟☆?lèi)型包括穩(wěn)定性冠心病、急性心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、冠脈單支病變及直接CABG/PCI的患者。按常規(guī)治療方法置入支架[2]。對(duì)于無(wú)禁忌證者術(shù)前至少24 h口服阿司匹林300 mg/d，同時(shí)氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量，術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h再追加3 000 U，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用根據(jù)臨床和病變情況由術(shù)者決定。術(shù)后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)抗血小板治療1年。

資料收集：自病例和介入治療記錄中收集患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、介入治療資料。造影結(jié)果用定量冠脈測(cè)量（QCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)?；€SYNTAX 評(píng)分（bSS）及殘余 SYNTAX 評(píng)分（rSS）均根據(jù)冠脈造影結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法。患者均簽署知情同意書(shū)且研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。以上資料來(lái)源于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室核心實(shí)驗(yàn)室。

研究終點(diǎn)：隨訪2年內(nèi)發(fā)生的所有主要不良心腦血管事件（MACCE）為研究終點(diǎn)，包括全因死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。

定義及分組：完全血運(yùn)重建定義為rSS=0，不完全血運(yùn)重建定義為rSS＞0。1 152例老年冠脈多支病變患者按照年齡分為四組：60～64歲組（n=465）、65～69歲組（n=315）、70～74歲組（n=223）和 75歲以上組（n=149）。冠脈多支病變?yōu)楣诿}造影至少兩支主要血管狹窄程度≥50%。心肌梗死定義為新發(fā)心肌梗死，心肌酶升高同時(shí)伴有胸部不適癥狀和（或）心電圖的動(dòng)態(tài)變化[3]。穩(wěn)定性冠心病定義依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2013年指南定義[4]，包括心外膜冠脈狹窄、微血管功能障礙以及局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣在內(nèi)的多種冠脈疾病。血運(yùn)重建為缺血癥狀或事件驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建治療，包括PCI、CABG和經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)。支架內(nèi)血栓按照學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（ARC）定義[5]，包括確定和很可能的支架內(nèi)血栓。腦卒中為神經(jīng)科醫(yī)師確診的新發(fā)腦梗死和腦出血。出血按照出血學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（BARC）定義，包括3型、4型出血[6]。

隨訪：住院期間以及出院1個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年隨訪。包括門(mén)診隨訪、電話隨訪和書(shū)信隨訪，主要記錄MACCE。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用多因素Cox生存回歸分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完全血運(yùn)重建患者和不完全血運(yùn)重建患者基線資料比較（表1）

表1 完全血運(yùn)重建患者與不完全血運(yùn)重建患者的基線及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較[例(%)]

在1 152例老年冠脈多支病變患者中，535例（46.4%）接受完全血運(yùn)重建，617例（53.6%）接受不完全血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建患者與不完全血運(yùn)重建患者的年齡相當(dāng)，完全血運(yùn)重建患者中合并糖尿病、外周血管疾病以及有冠心病家族史的患者比例均較低（P均＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）均較高（P均＜0.05）。完全血運(yùn)重建患者的冠脈病變以雙支病變?yōu)橹?，三支病變及完全閉塞病變明顯少于不完全血運(yùn)重建患者（P均 ＜0.05）。

2.2 四個(gè)年齡組患者的基線資料及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較（表2）

四個(gè)年齡組的rSS以及完全血運(yùn)重建率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四個(gè)年齡組中，隨著年齡增長(zhǎng)，左心室射血分?jǐn)?shù)、eGFR和β受體阻滯劑使用比例均呈明顯下降趨勢(shì)（P均＜0.05）。此外吸煙、冠心病家族史的比例在高齡老年患者中均顯著減少（P均＜0.05）。

2.3 生存分析

本研究2年隨訪率99.3%。隨訪結(jié)果顯示：在總?cè)巳褐?，完全血運(yùn)重建患者的MACCE發(fā)生率顯著低于不完全血運(yùn)重建患者（9.5% vs 14.7%，P=0.007）。單因素Cox回歸分析2年隨訪結(jié)果顯示，除完全血運(yùn)重建（HR=0.63，95%CI：0.447～0.888，P=0.008） 外， 雙 支 病 變（HR=0.462，95%CI：0.298～0.717，P=0.001）、 三 支 病 變（HR=1.893，95%CI：1.265～2.833，P=0.002）也是影響 MACCE的因素（表3）。

表2 不同年齡組患者的基線及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較[例(%)]

表3 單因素Cox回歸分析

多因素Cox生存分析顯示（圖1）：與不完全血運(yùn)重建患者相比，完全血運(yùn)重建患者的MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯 著 降 低（HR=0.69，95%CI：0.48～0.98，P=0.041）；亞 組 分 析顯示（圖2），急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者（HR=0.65，95%CI：0.42～1.00，P=0.049）和雙支病變患者（HR=0.39,95%CI：0.16～0.94，P=0.037）在完全血運(yùn)重建中獲益更大，穩(wěn)定性冠心病患者在完全血運(yùn)重建中并無(wú)明顯獲益（HR=0.77，95%CI：0.43～1.38，P=0.384）。

圖1 多因素Cox生存分析森林圖

圖2 完全血運(yùn)重建患者中各個(gè)亞組Cox生存分析森林圖

3 討論

本文旨在探討完全與不完全血運(yùn)重建程度對(duì)老年冠脈多支病變患者臨床預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，60歲以上老年冠脈多支病變患者行完全血運(yùn)重建的預(yù)后優(yōu)于不完全血運(yùn)重建，ACS患者在完全血運(yùn)重建中獲益更大，穩(wěn)定性冠心病患者在完全血運(yùn)重中無(wú)獲益。

盡管近年來(lái)多項(xiàng)研究證明，老年人行有創(chuàng)性檢查及治療安全、有效[7]，但仍有部分中高危老年冠心病患者并未得到及時(shí)有效的治療，這可能與我們的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有關(guān)。在為老年冠脈多支病變的患者選擇血運(yùn)重建策略時(shí)，單獨(dú)處理驅(qū)動(dòng)本次心肌缺血癥狀或事件的“罪犯血管”，還是一次性解決所有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血的潛在病變，以往的研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。CathPCI研究顯示，美國(guó)65歲以上（5萬(wàn)余例）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行多支血管PCI的30 d死亡率高于僅行罪犯血管PCI（8.3%vs 6.3%），但在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中兩種PCI策略死亡率無(wú)顯著差異（3.4% vs 4.1%）[8]。日本SHINANO研究中，75歲以上冠脈多支病變患者（322例）行完全血運(yùn)重建時(shí)主要不良心血管事件（MACE）更少，其差異在ACS（135例，41.9%）患者中更加顯著[9]。挪威After Eighty研究將80歲以上NSTEMI、不穩(wěn)定性心絞痛患者（457例）按早期血運(yùn)重建及保守治療方案隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合終點(diǎn)（心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中、死亡）發(fā)生率在血運(yùn)重建組顯著低于保守治療組（40.6% vs 61.4%，HR=0.53，95%CI： 0.41～0.69，P=0.0001），保守治療組的心肌梗死和血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。當(dāng)年齡大于90歲時(shí)，血運(yùn)重建失去保護(hù)作用。中國(guó)CAMI研究中75歲以上（3 082例）STEMI患者接受早期PCI可以顯著降低死亡率（7.7% vs 19.9%）[11]。

本研究中完全血運(yùn)重建可以明顯降低60歲以上患者M(jìn)ACCE風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外相關(guān)研究不同之處如下：（1）本研究的特點(diǎn)為連續(xù)入組的觀察性研究，樣本量大，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年；（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)及人群不同。本研究中急性心肌梗死病例數(shù)較少（197例，16.2%），合并癥較少，血流動(dòng)力學(xué)、腎功能情況較好，2年死亡率較低（2.5%）；（3）CathPCI研究對(duì)象均為急性心肌梗死患者，多支血管PCI的30 d死亡率更高，然而將觀察時(shí)間延長(zhǎng)至1年時(shí)，兩組不同首次血運(yùn)重建策略患者的死亡率并無(wú)顯著差別（13.8% vs 12.2%）；SHINANO研究中，研究對(duì)象年齡均超過(guò)75歲，完全血運(yùn)重建組觀察到的MACE發(fā)生率較本研究低（7.3% vs 17.2%），這可能與血運(yùn)重建未納入研究終點(diǎn)有關(guān)；（4）完全血運(yùn)重建的定義不同。本研究中以PCI術(shù)后rSS為0定義為完全血運(yùn)重建，CathPCI研究并未評(píng)估是否可以達(dá)到無(wú)殘留冠脈病變；另外，該研究并未將有計(jì)劃的再次血運(yùn)重建列入多支冠脈PCI，這可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚；（6）完全血運(yùn)重建增加心肌梗死等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中完全血運(yùn)重建患者多數(shù)為冠脈雙支病變，合并癥更少、心功能更好。然而，急性心肌梗死患者行完全血運(yùn)重建必然將增加術(shù)中的對(duì)比劑用量和心室容量負(fù)荷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不利于心功能恢復(fù)，因此增加了不良事件發(fā)生率。綜合上述研究，完全血運(yùn)重建使老年冠心病患者獲益的結(jié)果是可靠的。

完全血運(yùn)重建改善老年冠心病患者預(yù)后可能與下列因素有關(guān)：（1）相關(guān)研究顯示，在高危ACS多支病變患者中，存在冠脈彌漫性炎癥改變及多處不穩(wěn)定病變[12-13]，因此未經(jīng)PCI治療的殘余不穩(wěn)定病變可能導(dǎo)致缺血事件增加；（2）不完全血運(yùn)重建患者，左主干、三支、完全閉塞復(fù)雜病變多見(jiàn)，同時(shí)伴隨多種臨床高危因素如心功能低下、腎功能減退等，故造成此類(lèi)患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

局限性：本研究為單中心、前瞻性、隊(duì)列研究，并非隨機(jī)對(duì)照研究，總體研究人群數(shù)量相對(duì)較少，事件發(fā)生率較低，未來(lái)仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)血運(yùn)重建程度對(duì)老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。