馬 崢

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院呼吸五科，河南 鄭州 450052）

結(jié)核性胸膜炎發(fā)生率占全部胸腔積液疾病的54.5%[1]。結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核桿菌通過細(xì)支氣管、血管和淋巴管浸潤胸膜，引起機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜滲出性炎性反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎主要臨床癥狀為發(fā)熱、胸膜、胸痛和呼吸困難等。一旦臨床治療結(jié)核性胸膜炎不及時或不恰當(dāng)，將導(dǎo)致脊柱和胸廓畸形，咳血，反復(fù)感染以及肺功能障礙[2]。本研究活血化瘀湯加減輔治結(jié)核性胸膜炎療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共148例，均為2016年3月至2017年6月我院收治的結(jié)核性胸膜炎患者，按數(shù)字表法分為對照組和研究組各74例。研究組男42例，女32例；年齡22～55歲，平均（36.3±3.3）歲；病程3～12天，平均（4.7±1.1）天；胸腔積液中等量44例，大量30例。對照組男40例，女34例；年齡（20～57）歲，平均（36.1±3.5）歲；病程2～13天，平均（4.4±1.4）天；胸腔積液中等量40例，大量34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合馬嶼主編《結(jié)核病》中結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有結(jié)核病密切接觸以及結(jié)核病史；②痰抗酸染色結(jié)果為陽性；③PPD試驗(yàn)大于等于20mm；④典型氣短和胸痛癥狀以及結(jié)核中毒癥狀；⑤發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核病灶且經(jīng)CT影像和病理檢查確診為結(jié)核；⑥排除心、肝、腎源性格積液以及惡性腫瘤和結(jié)締組織引起的積液；⑦B超或X線發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)胸膜包裹和胸腔有中等量或者大量積液，經(jīng)常規(guī)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有典型結(jié)核性胸腔積液改變，伴隨發(fā)熱、咳嗽和咯血等臨床癥狀。以上表中①～⑥為次要條件，⑦為主要條件，符合主要條件以及至少1條次要條件即可確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝肺腎等臟器功能障礙，伴有代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷疾病，孕產(chǎn)婦和哺乳期婦女，對本研究使用藥物過敏。

2 治療方法

兩組均予以胸腔穿刺抽液術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療。行胸腔穿刺抽液治療，對于中等-大量積液者每周抽液2～3次，每次抽取量小于等于600mL；抗結(jié)核治療方案為2HRZE/4HR短程化療，即異煙肼（H）0.3g、利福平（R）0.45g、乙胺丁醇（E）0.75g、吡嗪酰胺（Z）1.0g，每天1次，清晨口服，同時口服醋酸潑尼松30mg，每周減少5mg，直至減為0，強(qiáng)化治療2個月后，采取異煙肼0.3mg和利福平0.45g繼續(xù)治療，每天1次，持續(xù)鞏固治療4個月。

研究組加用自擬活血化瘀湯。藥用桃仁10g，當(dāng)歸10g，紅花10g，茯苓15g，葶藶子15g，瓜蔞仁15g，赤芍10g，桔梗15g，牛膝9g，枳殼10g，紫蘇子10g，大棗5g，柴胡3g，炙甘草5g。舌苔濁膩和胸悶煩躁加用杏仁10g、薤白10g、桂枝10g，身熱起浮且寒熱不定加用黃芩12g、柴胡10g，干嘔、口苦加用黃連10g、干姜10g。日1劑，冷水煎煮，分早中晚3次服。

兩組均持續(xù)治療6個月，治療期間應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，食易消化食物，忌煙酒和辛辣之物。

3 觀察指標(biāo)

治療前后FEV1、FVC和FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)。治療前后，胸腔引流管內(nèi)抽取10mL胸腔積液，以3000r/min予以離心，離心時間為10min，將上清液保存于-20℃待測；采用散射比法測定免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM），采用FACScan型流式細(xì)胞儀（美國BD公司）對T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）進(jìn)行測定；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對TGF-β1、IL-6、IL-8和TNF-α含量等進(jìn)行測定。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀均消失，B超檢查排除胸液存在，攝后前位X線胸片示肋膈角稍鈍或胸膜厚度小于2mm，提示無明顯胸膜增厚，胸部影像學(xué)檢查示結(jié)核病灶基本消失。顯效：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀顯著改善，B超和X線片示粘連肥厚范圍明顯改善，胸腔積液顯著減少。有效：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀較前改善，B超和X線片示黏連肥厚范圍較前縮小，胸腔積液較前減少。無效：臨床體征和癥狀未見改善或加重，B超和X線片示粘連肥厚范圍以及胸腔積液均未見減少。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肺功能改善情況比較見表2。

表2 兩組治療前后肺功能改善情況比較 （±s）

表2 兩組治療前后肺功能改善情況比較 （±s）

組別 例 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 1.91±0.32 3.26±0.54 2.66±0.44 3.99±0.24 82.99±5.86 87.66±3.47研究組 74 1.84±0.51 4.53±0.28 2.57±0.64 4.76±0.35 81.54±6.23 94.53±6.14 t 1.000 17.961 0.997 15.608 1.458 3.580 P 0.159 0.000 0.160 0.000 0.073 0.000

兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較見表3。

表3 兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較 （±s）

表3 兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較 （±s）

組別 例 胸腔積液消失時間（d） 胸腔積液引流量（L） 胸膜厚度（mL） 胸水纖維蛋白含量（g/L）對照組 74 21.00±4.25 5.55±1.28 1.86±0.45 0.24±0.16研究組 74 17.86±4.63 4.35±1.05 1.42±0.23 0.17±0.14 t 4.298 6.235 7.490 3.832 P 0.000 0.000 0.000 0.003

兩組治療前后免疫因子比較見表4。

表4 兩組治療前后免疫因子比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫因子比較 （±s）

組別 例 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 8.90±2.11 12.70±2.35 1.44±0.12 1.58±0.14 1.07±0.24 1.31±0.33 60.11±3.20 63.12±3.33 45.21±3.25 48.36±3.80研究組 74 9.03±2.03 15.63±2.66 1.41±0.15 1.75±0.18 1.09±0.22 1.50±0.30 59.90±3.35 65.31±2.50 45.34±3.60 51.70±3.55 t 0.382 7.101 1.343 6.413 0.528 3.665 0.390 4.524 0.231 5.525 P 0.352 0.000 0.091 0.000 0.299 0.000 0.349 0.000 0.409 0.000

兩組治療前后炎癥因子比較見表5

表5 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

組別 例 TGF-β1（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 36.21±6.11 29.75±5.80 215.33±98.69 159.31±79.20 523.96±175.94 385.57±142.85 321.62±102.95 219.53±76.35研究組 74 36.26±6.06 22.16±5.70 207.76±92.53 72.55±64.17 521.28±180.06 162.43±105.79 319.82±98.46 167.28±65.95 t 0.050 8.029 0.520 4.089 0.092 10.805 0.109 4.452 P 0.480 0.000 0.302 0.000 0.464 0.000 0.457 0.000

6 討 論

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見和多發(fā)性疾病，其胸腔積液通常因結(jié)核桿菌和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)所產(chǎn)生[3]。由于結(jié)核性胸膜炎屬于炎性反應(yīng)，其中含有較多的纖維素、炎性細(xì)胞和纖維蛋白等成分，而上述成分是導(dǎo)致胸膜增厚的基礎(chǔ)，一旦臨床治療不當(dāng)或不及時，將引發(fā)胸痛以及呼吸功能降低，對患者日常工作和生活帶來嚴(yán)重影響[4]?？菇Y(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合胸腔穿刺抽液術(shù)是目前臨床治療結(jié)核性胸膜炎的主要方法。研究證實(shí)，活血化瘀類中藥能促進(jìn)纖維蛋白溶解以及抗血凝等作用[2]。

結(jié)核性胸膜炎屬中醫(yī)“懸飲”范疇。飲郁日久，化熱傷陰，陰虛火旺，導(dǎo)致血絡(luò)灼傷，進(jìn)而發(fā)生潮熱和咳嗽等陰虛火旺癥狀。活血化瘀湯加減方中赤芍、桃仁、當(dāng)歸、紅花能疏肝理氣、活血通絡(luò)，葶藶子和瓜蔞仁潤肺行水、清熱化痰，茯苓和白術(shù)能燥濕利濕、健脾補(bǔ)氣，枳殼利氣逐水，炙甘草協(xié)調(diào)陰陽。諸藥合用，可發(fā)揮健脾補(bǔ)氣、清熱利濕和活血化瘀之功效。

綜上所述，活血化瘀湯加減輔治結(jié)核性胸膜炎療效較好，能明顯改善肺功能，抑制胸膜肥厚改變以及減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。