喻先容，孫 芳

（湖北省天門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 天門 431700）

多囊卵巢綜合征（PCOS）以慢性無排卵與高雄激素血癥為重要特征，以月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛、痤瘡、不孕為主要臨床表現(xiàn)[1]。PCOS病因尚不明確，可能與遺傳因素有關(guān)，有白膜增厚、卵巢增大、多個(gè)卵泡發(fā)育階段不同、顆粒細(xì)胞黃素化等現(xiàn)象，臨床多見于形體肥胖、痰濕內(nèi)阻者[2]。PCOS的藥物治療已成為主要治療方法，服用降高雄激素血癥藥和促排卵藥可調(diào)理經(jīng)期，促進(jìn)妊娠，但不良反應(yīng)較多[3]。蒼附導(dǎo)痰湯具有燥濕祛痰、行氣開郁功效，主治肥盛女人無子者，但目前仍然應(yīng)用甚少[4]。本研究以中西藥合用治療PCOS痰濕內(nèi)阻型療效較好，報(bào)道如下。

1 一般資料

共104例，均為我院2016年5月至2018年5月就診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各52例。對照組年齡22～39歲，平均（30.2±1.4）歲；病程1～10年，平均（4.3±0.8）年。觀察組年齡23～38歲，平均（30.4±1.3）歲；病程1～9年，平均（4.1±0.7）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷[5]：①偶發(fā)排卵、排卵稀少或是持續(xù)無排卵；②生化檢查證實(shí)排除其他原因的高雄激素血癥；③卵巢呈多囊樣改變。具備2項(xiàng)及以上即可確診為多囊卵巢綜合征。

中醫(yī)診斷[6]：主癥為婚后良久不孕，形體肥胖，經(jīng)行后期，甚至閉經(jīng)，帶下量多，色白黏稠而不臭；次癥為心悸頭暈，胸悶泛惡，倦怠乏力，面色晄白，大便溏泄；舌質(zhì)淡胖嫩有齒痕、苔白膩，脈多沉滑、無力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，女性，年齡22～39歲，婚后有正常的性生活，1年以上未采取任何避孕措施，或曾有妊娠史但而后1年以上未能再次受孕；病程1～10年，生命體征較為平穩(wěn)；經(jīng)子宮輸卵管造影檢查顯示雙側(cè)輸卵管均通暢，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)考慮妊娠，有治療藥物過敏史或禁忌癥，近期有與疾病相關(guān)的手術(shù)史或激素藥物等治療史，有免疫性不孕等其他原因引起的不孕不育，或B超檢查后發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢有器質(zhì)性病變，或合并肝腎功能不全、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、內(nèi)分泌紊亂等重大疾病。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥治療[7]?？肆_米芬（廣州康和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字B14201000372）于經(jīng)期第5日起開始服用，1日50mg，共服用5日，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。月經(jīng)第9日起進(jìn)行B超監(jiān)測，觀察卵泡發(fā)育情況，當(dāng)出現(xiàn)直徑大于10mm的優(yōu)勢卵泡時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測B超動(dòng)態(tài)直至卵泡發(fā)育成熟，當(dāng)無優(yōu)勢卵泡發(fā)育時(shí)，予以肌注尿-促性腺激素（馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20045720），75IU/d，繼續(xù)B超監(jiān)測直至卵泡發(fā)育到直徑超過14mm。

觀察組加用蒼附導(dǎo)痰湯治療[8]。蒼術(shù)、香附各15g，枳殼、茯苓、半夏、橘紅、當(dāng)歸、黃芪各10g，陳皮、膽南星、石菖蒲各6g。痰多粘膩加萊菔子、冬瓜子各5g，濕邪偏勝另加車前子、薏苡仁各5g。加適量水文火久煎，取汁400mL，1日1劑，分2～3次飯后溫服，從月經(jīng)第1日開始（閉經(jīng)者為就診當(dāng)日），連續(xù)服用3個(gè)月。如果30日后月經(jīng)仍未來潮，測定尿-人絨毛膜促性腺激素（HCG），若是陽性終止治療，若是陰性繼續(xù)治療，若月經(jīng)始終未來潮，每5日復(fù)查尿HCG，若是陰性則繼續(xù)服用蒼附導(dǎo)痰湯加減。治療期間若有不良反應(yīng)需停止治療，及時(shí)對癥處理。

3 觀察指標(biāo)

特異性指標(biāo)：胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）與單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP-1）水平。采用已糖激酶法測血清空腹血糖含量，兩點(diǎn)夾心免疫法測空腹胰島素水平，而后運(yùn)用HOMA model公式計(jì)算出HOMA-IR的含量；清晨抽取10mL血液，3000r/min離心后取血清，應(yīng)用ELISA法測定血清MCP-1水平。

子宮內(nèi)膜容受性：子宮內(nèi)膜厚度（Em）、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。運(yùn)用彩色多普勒血流顯像來觀察血流分布狀況，測定子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI值。PI=（收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度）/空間最大血流速度的時(shí)間平均數(shù)。RI=（收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度）/收縮期峰值血流速度。

血清性激素：血清性激素雌二醇（E2）與黃體生成素（LH）含量。清晨空腹抽靜脈血液4mL，3000r/min離心10min并留取血清，通過日立7600型全自動(dòng)生化分析儀的免疫化學(xué)發(fā)光法測定E2、LH。

中醫(yī)證候積分：依據(jù)中醫(yī)證候評分表進(jìn)行治療前后的評分，評分內(nèi)容包括月經(jīng)周期、帶下量、胸悶泛惡、口膩痰多四個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容按癥狀的輕重程度分別記為0分、1分、2分、3分。

排卵率及妊娠率：月經(jīng)第9日起進(jìn)行排卵監(jiān)測，監(jiān)測頻率為3～4日監(jiān)測1次，當(dāng)測定有1個(gè)卵泡直徑超過14mm時(shí)改成隔日監(jiān)測，以觀察到優(yōu)勢卵泡并消失為排卵成功。于排卵后第8日（若無月經(jīng)來潮、無排卵者需于治療結(jié)束后當(dāng)日）起進(jìn)行妊娠監(jiān)測，抽取血液進(jìn)行HCG檢查來證實(shí)是否成功受精，若3～4周后進(jìn)行陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有胎囊和胎心搏動(dòng)，視為妊娠。

用SPSS20.0軟件分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組HOMA-IR與MCP-1水平比較見表1。

表1 兩組HOMA-IR與MCP-1水平比較 （±s）

表1 兩組HOMA-IR與MCP-1水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 HOMA-IR MCP-1（g/L）觀察組 52 治療前 3.89±1.92 130.18±38.46治療后 2.24±1.19*△ 85.27±15.33*△對照組 52 治療前 3.91±1.93 130.25±38.51治療后 3.43±1.22* 108.87±20.12*

兩組子宮內(nèi)膜容受性比較見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較 （±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 EM（mm） PI RI觀察組 52 治療前 6.13±0.68 1.29±0.21 0.89±0.15治療后 9.35±0.98*△ 0.96±0.15*△ 0.63±0.05*△對照組 52 治療前 6.15±0.67 1.31±0.22 0.91±0.14治療后 7.12±0.83* 1.22±0.19* 0.81±0.08*

兩組血清性激素水平比較見表3。

表3 兩組血清性激素水平比較 （±s）

表3 兩組血清性激素水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 E2（pg/mL） LH（MIU/mL）觀察組 52 治療前 84.13±9.52 9.16±1.04治療后 235.49±26.18*△ 41.93±4.86*△對照組 52 治療前 84.35±9.59 9.19±1.05治療后 168.64±21.36* 32.17±3.88*

兩組中醫(yī)證候積分比較見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 月經(jīng)周期 帶下量 胸悶泛惡 口膩痰多觀察組 52 治療前2.14±0.88 1.34±0.83 1.44±0.68 1.86±0.81治療后 1.45±0.54*△ 0.64±0.73*△ 0.73±0.36*△ 1.03±0.71*△對照組 52 治療前2.12±0.91 1.36±0.82 1.47±0.69 1.85±0.83治療后 1.96±0.68*0.81±0.77*1.12±0.46*1.39±0.76*

兩組排卵及妊娠比較見表5。

表5 兩組排卵及妊娠比較 例（%）

5 討 論

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）與復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝障礙密切相關(guān)，排卵功能部分或完全喪失、高雄激素血癥是其重要的病理特征[9]。會(huì)出現(xiàn)白膜增厚、卵巢變大、多卵泡呈不同發(fā)育階段，顆粒細(xì)胞黃素化，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛或痤瘡、脫發(fā)、男性化表現(xiàn)，甚至不孕[10]。PCOS病因尚不明確，若不及時(shí)治療，不僅在育齡期無法受孕，還會(huì)增加罹患II型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

HOMA-IR這一胰島素抵抗指數(shù)過高，會(huì)使葡萄糖攝取與利用的效率降低，產(chǎn)生高胰島素血癥，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致肥胖與PCOS等多種疾病。MCP-1在PCOS患者血清中有高水平表達(dá)，對嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化和激活作用，引導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)的不同組織，參與肥胖及并發(fā)癥。EM、PI、RI對子宮內(nèi)膜容受性具有十分重要的作用，而子宮內(nèi)膜容受性的改善是確定PCOS療效的關(guān)鍵[12]。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS以痰濕、血瘀為標(biāo)，以腎虛為本[13]。將PCOS分成痰濕內(nèi)阻、肝郁化火、痰瘀互結(jié)、腎陽虛、腎陰虛、脾腎陽虛6個(gè)證型，其中以痰濕內(nèi)阻型最為多見。表現(xiàn)為形體肥胖，不孕，閉經(jīng)，倦怠乏力，胸悶泛惡，帶下量多，毛發(fā)偏盛，大便溏泄或秘結(jié)，或腹中觸及包塊，按之較痛，舌體胖嫩邊有齒痕、苔多白膩，脈沉滑。治療當(dāng)燥濕化痰，行氣開郁[14]。蒼附導(dǎo)痰湯有祛痰化濕，行氣開郁功效。方中蒼術(shù)燥濕健脾，香附疏肝理氣，枳殼破氣消積、化痰除痞，膽南星、茯苓、半夏、陳皮、橘紅、石菖蒲燥濕化痰，當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血。痰多粘膩可加萊菔子、冬瓜子化痰，濕邪偏勝加用車前子、薏苡仁祛濕[15]。因此，蒼附導(dǎo)痰湯加減治療PCOS痰濕內(nèi)阻型療效較好。